Специализированное лечебное питание для детей больных фенилкетонурией

Основные принципы диеты при фенилкетонурии

Методические рекомендации по диагностике и лечению ФКУ любезно предоставлены специалистами Краковского детского госпиталя

Фенилаланин (ФА) — это эгзогенная незаменимая аминокислота, необходимая для нормального роста и развития, которая поступает в организм с пищей. У пациентов с ФКУ доза фенилаланина ограничивается до количества, которое зависит от индивидуальной толерантности к ФА.

Низкобелковая диета позволяет удерживать концентрацию ФА в сыворотке крови больного уровне на безопасном для ЦНС уровне. Этот уровень определен для каждой возрастной группы. Для грудного возраста ФА должен быть на уровне 2-4мг%, проверка уровня концентрации ФА в сыворотке крови пациента проводится 1 раз/в неделю до 6 месяца жизни.

Фенилаланин находится во всех пищевых продуктах, содержащих белок. Поэтому пища с высоким содержанием белка должна быть вычеркнута из рациона питания больных с фенилкетонурией. Однако невозможно полностью исключить поступление фенилаланина в организм в связи с его значительной ролью в процессе роста и развития.

Чтобы содержание фенилаланина находилось на определённом „безопасном” уровне, диета должна состоять из лечебных препаратов с низким содержанием фенилаланина или без него (которые удовлетворяют потребность в белке на 70-80%), и такого количества натуральных продуктов, чтобы удовлетворить потребности организма в белке, минеральных компонентах, витаминах и фенилаланине, учитывая основные возрастные потребности ребёнка.

Единственным эффективным методом лечения больных ФКУ является специализированная диетотерапия с момента установления диагноза. Диета при ФКУ — это:

• Уменьшение дозы фенилаланина согласно индивидуальной толерантности фенилаланина, что означает уменьшение дозы натурального белка в суточном рационе
• Обеспечение соответствующей для нормального развития дозы белка (дополнительный белок без фенилаланина) из продуктов лечебного питания ФКУ
• Обеспечение соответствующей дозы энергии с использованием специальных низкобелковых продуктов
• Обеспечение соответствующей дозы витамин, макро- и микроэлементов – главным образом из препаратов ФКУ и других источников.

Диета с ограниченным (пониженным) содержанием фенилаланина в значительной степени ограничивает возможность выбора натуральных продуктов питания:

Продукты питания
Запрещены	Разрешены в строго ограниченном количестве	Разрешены в неограниченном количестве
Яйца Рыбы Мясо и мясные продукты (мясные и колбасные изделия) Домашняя птица и продукты птицеводства Зерновые продукты: хлебобулочные изделия, мука, каши, хлопья, макароны, кондитерские изделия Стручковые растения: фасоль, горох, соя Семена: кукуруза, мак, льняное семя Орехи Шоколад Молочные продукты: сыр, йогурт, творог, сметана, мороженое Молоко — исключение состовляет небольшое количество, которое является дополнением к диете в первых месяцах жизни Желатин Аспартам	Овощи Картофель Фрукты Рис Джемы, варенья Мёд Масло Mаргарин Щербеты Хлебобулочные изделия с низким содержанием белка Макароны и мучные продукты, изготовленные из муки с низким содержанием фенилаланина Тапиока Крупа саго	Сахар Растительные масла Минеральная вода Чай Фруктовые конфеты Леденцы Загустители (караген, пектина, гуаровая камедь, камедь рожкового дерева, агар, арабская камедь)

У пациентов с ФКУ количество потребляемого белка из натуральных продуктов не может превысить установленной нормы. В связи с этим у маленьких детей и у старших преобладающая часть потребности в белке, т.е. около 80%, должно быть погашено смесями, не содержащими фенилаланин, обогащёнными минеральными ингредиентами.

Диета грудного ребёнка с ФКУ базируется на смесях (препаратах) без фенилаланина, которые являются главными источниками белка, витаминов, микро- и макроэлементов. Грудное молоко и молочная смесь для младенцев дополняют эту диету необходимым для роста фенилаланином.

Количество препарата ФКУ, грудного молока или молочных смесей надо систематически изменять в зависимости от индивидуальной толерантности фенилаланина, а также и от потребностей растущего организма. В течение первого года жизни толерантность фенилаланина быстро изменяется, постоянно уменьшаясь, в связи с этим концентрацию фенилаланина в крови необходимо контролировать в определённых промежутках времени, а диету модифицировать.

Начиная со второго года жизни, лечебную аминокислотную смесь ФКУ без фенилаланина постепенно сменяют смесями без фенилаланина с увеличенным содержанием белка. Состав этих смесей разработан с учетом потребностей в основных питательных веществах здоровых детей в соответствующих возрастных группах, за исключением фенилаланина: только смесь аминокислот («белковый эквивалент») в сочетании с витаминами и минералами.

Необходимое количество белка свободного от фенилаланина поступает в организм из низкоэнергетических напитков: фруктовые соки, фруктово-овощные соки. Такая смена режима и рациона питания может повлиять на обмен аминокислот. Оптимальное использование свободных аминокислот из смеси для синтеза собственного белка возможно лишь при упртреблении соответствующего количества калорий за один приём в суточном рационе, ибо каждый процесс синтеза в организме человека осуществляется с использованием энергии.

В связи с тем, что смеси свободные от фенилаланина содержат мало калорий, а питание должно быть сбалансированным, т.е. отвечать определённым соотношениям содержания жиров и углеводов (основных источников энергии) таким образом, чтобы полностью удовлетворить суточную потребность организма в энергии, целесообразным становится обогащение суточного рациона иными высокоэнергетическими пищевыми прдуктами. Это стало возможным благодаря наличию на рынке большого количества специализированных низкобелковых и частично свободных от фенилаланина продуктов.

Диетические продукты для больных фенилкетонурией можно приобрести в специализированных магазинах, см. раздел Контакты, а так же можно найти подходящие товары в супермаркетах, см. Обзор готовых продуктов.

Дневная доза смеси ФКУ зависит от возраста ребёнка, массы тела, общего состояния здоровья и индивидуальной суточной толерантности фенилаланина. Очень важно, чтобы рекомендуемое суточное количество смеси не давать в один приём, напр. утром. Такой способ подачи смеси может привести к колебаниям аминокислотного равновесия или к симптомам нетолерантности препарата. Суточную дозу смеси необходимо поделить на 3-4 приёма в течении дня. Препарат следует принимать во время еды.

Суточное потребление фенилаланина из пищевых продуктов должно быть ограничено до такого количества, чтобы контролируемый уровень концентрации фенилаланина в сыворотке крови не превышал „безопасного для ЦНС” уровня, т.е. 2-4мг/дл, это и есть индивидуальная суточная толерантность фенилаланина. С целью полного удовлетворения потребностей ребёнка с фенилкетонурией, и поддержания на допустимом уровне употребляемого из продуктов натурального белка и фенилаланина следует все пищевые продукты отмерять и взвешивать, а также выбирать продукты с самым низким содержанием фенилаланина.

Учитывая факт, что диета пациентов с ФКУ должна предусматривать ограничение дозы фенилаланина до количества безопасного для ЦНС, очень важно одновременно обеспечить поставку основных ингредиентов питания: белка, углеводов, жиров, а также витаминов, микро- и макроэлементов, энергии и объема жидкости согласно рекомендациям для определенных возрастных групп.

Причины повышения уровня концентрации фенилаланина в сыворотке крови ребёнка

Очень часто повышение концентрации фенилаланина в сыворотке крови ребёнка означает, что количество употребляемого ребёнком фенилаланина значительно превышает рекомендуемую суточную дозу. Причиной может быть также проблема с употреблением препарата ФКУ. Хронический недостаток энергии, также как и недобор белка ускоряют процесс разрушения собственных белков организма (катаболические процессы).

Разрушение белков и увеличение концентрации фенилаланина могут быть вызваны инфекционным процессом, который протекает с повышением температуры тела, рвотой, поносом, снижением аппетита, хирургическими операциями (интенсификация катаболических процессов, увеличение потребности в энергии). В таких случаях следует увеличить поступающее в организм количество энергии.

Во время болезни ребёнка следует обратить внимание на количество употребляемых калорий, так как дефицит энергии является основной причиной ускорения катаболизма белков, а вследствие этого повышается уровень фенилаланина. При инфекциях следует увеличить поступление энергии на 20 – 30%. При высокой температуре необходимо увеличить количество энергии на 12% на каждый 1 градус температуры. При поносе или рвоте следует на 1-2 дня отказаться от диеты ФКУ, а после выздоровления постепенно к ней вернуться.

При быстром приросте массы тела ребёнка может появиться необходимость в дополнительной порции питания или препарата. Невнимательный подход к этим потребностям и несоблюдение основных требований диеты может отрицательным образом повлиять на уровень фенилаланина в крови пациента.

Родители должны постоянно восполнять свои знания о ФКУ и использовать их в практике ежедневной диеты. Обучая ребёнка правилам правильного питания, родители должны подчёркивать значимость систематического приёма пищи и употребления исключительно разрешенных продуктов. Ребенку нужно систематически объяснять в доступной форме необходимость отказа от высокобелковых продуктов. Важно также, чтобы ребёнок мог отказаться от угощения ровесников и умел определять сходства и отличия в выборе продуктов.

Источник

О специализированной продукции для диетического лечебного питания детей, больных фенилкетонурией

Роспотребнадзором в установленном порядке в 2012 году зарегистрирована, а в 2014 году прошла процедуру перерегистрации на соответствие требованиям технических регламентов Таможенного союза специализированная продукция для диетического лечебного питания детей, больных фенилкетонирией: «Афенилак», «Нутриген», «Тетрафен», сведения о которой внесены в Реестр свидетельств о государственной регистрации Таможенного союза.

Продукция свободно обращается на всей территории Евразийского экономического союза, при этом за весь период производства и выпуска в обращение продукции с 2012 года при проведении плановых и внеплановых мероприятий по контролю территориальными органами Роспотребнадзора никогда не выявлялись случаи несоответствия ее требованиям технических регламентов Таможенного союза, актов Евразийского экономического союза, санитарного законодательства Российской Федерации.

В Роспотребнадзор не поступали жалобы и рекламации со стороны потребителей и контролирующих уполномоченных органов других государств о несоответствии продукции требованиям технических регламентов Таможенного союза.

В связи с этим вызывает недоумение информация, публикуемая украинскими СМИ, «об обнаружении превышения допустимых уровней свинца и кадмия в такой продукции», а также «о решении вопроса органами Государственной санитарно-эпидемиологической службы Украины о запрете обращения в Украине опасных для здоровья детей, больных фенилкетонурией, препаратов лечебного питания российского производства».

Грудное молоко – идеальное питание для ребенка первого года жизни. Однако существует наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена аминокислот, при котором организм ребенка не способен расщеплять аминокислоту фенилаланин, поступающую с белковой пищей, что приводит к необратимым последствиям для растущего организма ребенка.

На сегодняшний день единственным методом лечения фенилкетонурии является диетотерапия.

Понимая важность и необходимость для жизни и здоровья малышей, больных фенилкетонурией, специализированного питания, Роспотребнадзор осуществляет постоянный контроль за соответствием такой продукции как на дорыночной стадии (государственная регистрация диетического лечебного и профилактического питания), так и на стадии ее обращения на потребительском рынке.

При государственной регистрации в обязательном порядке подтверждаются заявленные лечебные и (или) профилактические свойства, пищевая и энергетическая ценность, обращается особое внимание на соответствие продукции по показателям безопасности требованиям технических регламентов Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции» и «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».

Источник

Диетотерапия при фенилкетонурии

Среди наследственных болезней обмена веществ фенилкетонурия встречается наиболее часто. В России ее распространенность среди новорожденных детей колеблется от 1:7000 до 1:10 000. Мальчики и девочки болеют одинаково часто, однако мальчики чаще погибают на 1-м году жизни. Необходимые для спасения больных фармацевтические препараты пока не появились в продаже. Однако работы над поиском новых средств и методов борьбы с опасной болезнью ведутся постоянно. Единственным эффективным методом лечения фенилкетонурии на сегодняшний день является диетотерапия.

От редакции

В помощь врачам-диетологам, приступающим к работе с больными фенилкетонурией, автор публикации представил информацию, взятую из авторитетных источников, о формах и диагностике заболевания, основных принципах диетотерапии.

Фенилкетонурия (phenyiketonuria; фенилаланин + кетоны + греч. Uron моча; синоним: фенилпировиноградная олигофрения, болезнь Феллинга) — наследственная болезнь, обусловленная нарушением обмена фенилаланина; проявляется отставанием в физическом развитии и прогрессирующим слабоумием, расстройствами движений и мышечного тонуса.

Наследуется фенилкетонурия по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание возникает только тогда, когда оба родителя являются носителями гена фенилкетонурии. В таком браке рождение больного ребенка возможно в 25 % случаев (если плод получает больной ген и от отца, и от матери). В 50 % случаев может родиться носитель гена фенилкетонурии без клинических проявлений этого заболевания (если ребенок получает от одного родителя больной ген, а от другого здоровый). Вероятность рождения здорового ребенка составляет 25 % (в случае, когда он получает здоровый ген от обоих родителей).

Чаще всего к развитию фенилкетонурии приводит мутация гена, кодирующего фермент фенилаланин-4-гидроксилазу и расположенного на длинном плече 12-й хромосомы (локус12q22 — q24.1). Это так называемая классическая фенилкетонурия I типа, составляющая 98 % всех случаев заболевания. Кроме классической формы, различают атипичные варианты фенилкетонурии, протекающие с той же клинической симптоматикой, но не поддающиеся коррекции диетотерапией. К ним относятся фенилкетонурия II типа (недостаточность дегидроптеринредуктазы), фенилкетонурия III типа (дефицит тетрагидробиоптерина) и другие, более редкие варианты. Вероятность рождения ребенка, больного фенилкетонурией, повышается при заключении близкородственных браков.

Фенилкетонурия I

Классическая фенилкетонурия впервые описана Феллингом (I. A. Foiling) в 1934 г. Позднее был установлен генетически детерминированный дефект фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, который катализирует реакцию гидроксилирования L-фенилаланина в тирозин. Фенилаланин является незаменимой аминокислотой для построения белковой молекулы и, кроме того, служит предшественником гормонов щитовидной железы (в частности, тироксина), адреналина и меланина. Метаболический блок при отсутствии фенилаланин-4-гидроксилазы приводит к накоплению поступающего с пищей фенилаланина во всех жидких средах организма. В сыворотке крови его концентрация достигает 0,15–0,2 г/л (при норме 0,01–0,02 г/л). Последствиями энзиматического дефекта являются следующие процессы:

• активация вспомогательных путей распада фенилаланина и накопление в тканях токсических продуктов его обмена (фенилпировиноградной, фенилмолочной и других кетоновых кислот), повышение экскреции последних с мочой;
• вторичные нарушения обмена тирозина и триптофана;
• пониженное образование нейромедиаторов головного мозга (серотонина, дофамина и др.), обусловливающее запуск патогенетического механизма задержки умственного развития и прогрессирующего слабоумия;
• нарушения аминокислотного равновесия организма как в жидкостных его средах, так и клетках.

Определенное значение в генезе церебральных расстройств могут играть нарушения функции печени. У большинства больных фенилкетонурией при обследовании обнаруживаются различные биохимические и морфологические изменения, свидетельствующие о заинтересованности этого органа в патологическом процессе: диспротеинемия, генерализованная гипераминацидемия, повышение показателя дифениламиновой реакции, компенсированный метаболический ацидоз, признаки белковой и жировой дистрофии печени с нарушением окислительной и белоксинтезирующей функции клеточных органелл.

Фенилкетонурия II

Впервые атипичная фенилкетонурия была описана I. Smith в 1974 г. S. Kaufman et al. В 1975 г. обнаружили дефицит дигидроптеридинредуктазы при этом состоянии.

Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Генный дефект локализуется в коротком плече 4-й хромосомы, участке 4p15.3. В результате недостаточности дигидроптеридинредуктазы нарушается восстановление активной формы тетрагидробиоптерина, участвующего в качестве кофактора в гидроксилировании фенилаланина, тирозина и триптофана. Вследствие этого развиваются метаболические блоки на путях превращения фенилаланина в тирозин, а также образования предшественников нейромедиаторов катехоламинового и серотонинового ряда L-дофы и 5-окситриптофана, что подтверждается резким снижением содержания в тканях и жидкостях больного организма (в том числе в мозге и цереброспинальной жидкости) их конечных продуктов: гомованилиновой и 5-оксиндолуксусной кислот.

Частота заболевания составляет 1:100 000 новорожденных. Рано начатое лечение способствует нормализации фенилаланина в крови, однако не предупреждает появления клинической симптоматики, которая развивается в начале второго полугодия жизни. Фенилкетонурию II называют диеторезистентной.

Фенилкетонурия III

Этот вариант болезни описал S. Kaufman в 1978 г. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно и связано с недостаточностью 6-пирувоилтетрагидроптеринсинтетазы, участвующей в процессе синтеза тетрагидробиоптерина. Развивающиеся при этом расстройства сходны с нарушениями, наблюдаемыми при фенилкетонурии II. Частота болезни составляет 1:30 000 новорожденных. Фенилкетонурия III также диеторезистентна.

Другие варианты фенилкетонурии — это формы заболевания, связанные с нарушением альтернативных путей обмена фенилаланина. Формируется метилминдальная ацидурия и парагидроксифенилуксусная ацидурия.

Материнская фенилкетонурия

Заболевание развивается у детей женщин, страдающих фенилкетонурией и не следующих диете в зрелом возрасте. Патогенез мало изучен, предполагается, что он сходен с патогенезом остальных форм фенилкетонурии.

Тяжесть поражения плода коррелирует с уровнем фенилаланина в плазме матери. Так как эмбрион особенно чувствителен к тератогенным воздействиям, рекомендуется начинать диету еще до наступления беременности. В суточном рационе использовать менее 15– 20 мг/кг фенилаланина. При этом важно избегать дефицита незаменимых аминокислот.

Симптомы фенилкетонурии

Новорожденные с фенилкетонурией не имеют клинических признаков заболевания. Обычно манифестация фенилкетонурии у детей происходит в возрасте 2–6 месяцев.

С началом кормления в организм ребенка начинает поступать белок грудного молока либо его заменителей, что приводит к развитию первых, неспецифических симптомов — вялости, иногда — беспокойства и гипервозбудимости, срыгивания, мышечной дистонии, судорожного синдрома. Одним из ранних патогномоничных признаков фенилкетонурии служит упорная рвота, которая нередко ошибочно расценивается как проявление пилоростеноза (врожденного сужения выходного отдела желудка, в редких случаях бывает приобретенным).

Ко второму полугодию становится заметным отставание ребенка в психомоторном развитии. Ребенок становится менее активным, безучастным, перестает узнавать близких, не пытается садиться и вставать на ножки. Аномальный состав мочи и пота обусловливают характерный «мышиный» запах (запах плесени), исходящий от тела. Часто наблюдается шелушение кожи, дерматиты, экзема, склеродермия.

У детей с фенилкетонурией, не получающих лечения, выявляется микроцефалия, прогнатия, позднее (после 1,5 лет) прорезывание зубов, гипоплазия эмали. Отмечается задержка речевого развития, а к 3–4 годам выявляется глубокая олигофрения (идиотия) и практически полное отсутствие речи.

Дети с фенилкетонурией имеют диспластическое телосложение, нередко — врожденные пороки сердца, вегетативные дисфункции (потливость, акроцианоз, артериальную гипотонию), страдают запорами. К фенотипическим особенностям детей, страдающих фенилкетонурией, следует отнести светлую кожу, глаза и волосы. Для ребенка с фенилкетонурией характерны специфическая «поза портного» (согнутые в суставах верхние и нижние конечности), тремор рук, шаткая, семенящая походка, гиперкинезы.

Клинические проявления фенилкетонурии II типа характеризуются тяжелой степенью умственной отсталости, повышенной возбудимостью, судорогами, спастическим тетрапарезом, сухожильной гиперрефлексией. Прогрессирование заболевания может приводить к гибели ребенка в возрасте 2–3 лет.

При фенилкетонурии III типа развивается триада признаков: микроцефалия, олигофрения, спастический тетрапарез.

Возможности диагностики фенилкетонурии

Диагностика фенилкетонурии основывается на совокупности генеалогических данных (возможны эндогамный брак, аналогичная патология у сибсов), результатов клинического и биохимического обследования. Уровень фенилаланина в крови у больных превышает 900–1200 мкмоль/л. В моче присутствуют продукты трансаминирования и декарбоксилирования фенилаланина, в первую очередь фенилпировиноградная кислота.

Для диагностики фенилкетонурии используют разные методы:

• Проба Феллинга. Выявление фенилпирувата в моче при помощи хлорида 3-валентного железа. Метод недостаточно точный и позволяет диагностировать заболевание только со 2-го месяца жизни.
• Тест Гатри. Методику теста описал Роберт Гатри в 1961 г. В ее основе лежит бактериальное ингибирование определенных штаммов Bacillus cereus.
• Хроматография. Проводится тонкослойная хроматография аминокислот плазмы крови и мочи.
• Флуориметрия. С помощью современных автоматических флуориметров возможно проведение массового автоматизированного скрининга.
• Определение активности ФАГ или тетрагидробиоптеринредуктазы.
• Поиск мутантного гена. Проводится прямой поиск мутантного гена с помощью синтетических олигонуклеотидных зондов.

Существует еще один метод диагностики — скрининг. Фенилкетонурия в числе первых наследственных нарушений обмена веществ была включена в программу скрининга наследственных заболеваний, рекомендованных ВОЗ для раннего выявления больных фенилкетонурией среди новорожденных. Оптимальными сроками взятия крови для эффективного проведения скринингового исследования являются 5–7-й день жизни ребенка. В редких случаях (домашние роды, ранняя выписка из родильных домов и др.) тест проводится в более ранние сроки, с чем могут быть связаны ошибочные результаты, которые требуют повторного контроля.

Скининговые исследования проводятся в два этапа:

• Первый этап предусматривает обнаружение отклонений от нормы в содержании фенилаланина в сыворотке крови новорожденного. Кровь наносится на бланк из специальной впитывающей бумаги. Обязательное условие для выполнения скрининга: диаметр кровяного пятна должен быть равен диаметру круга на фильтрованной бумаге с пропитыванием кровью обратной стороны. Заполненные бланки направляются в ближайшую специализированную лабораторию.
• Второй этап — повторное тестирование из того же пятна крови в случаях получения результата анализа на первом этапе с уровнем фенилаланина выше допустимого. При повторно положительных тестах информация направляется в районные медико-генетические центры с целью немедленного приглашения ребенка к врачу для окончательного уточнения диагноза фенилкетонурии. В Российской Федерации скрининг-тесты осуществляются в 45 медико-генетических лабораториях различных регионов, куда поступают анализы крови всех новорожденных из всех родильных домов. Если диагноз фенилкетонурии подтверждается, необходимо сразу начинать лечение, это позволяет предотвратить тяжелые последствия в развитии ребенка.

Таблица 1. Классификация фенилкетонурии (ФКУ) в зависимости от уровня фенилаланина крови

Показатель	Уровень фенилаланина в сыворотке крови
	Мг %	Ммоль/л
Норма	1–2	60–120
Гиперфенилаланинемия (ГФА)	> 2	> 120
Транзиторная ГФА	2–8	120–480
ГФА, требующая дополнительной диагностики	8–15	480–900
Средняя форма ФКУ	15–20	900–1200
Классическая форма ФКУ	> 20	> 1200

Лечение фенилкетонурии

В настоящее время разрабатываются препараты, которые позволят контролировать уровень фенилаланина в крови без соблюдения диеты. В этом направлении есть значительные успехи, но в продаже такие лекарственные средства появятся не раньше, чем через 5–7 лет. Постоянно идет работа над поиском новых средств и методов борьбы с болезнью:

1. Перспективным направлением считается использование растительного фермента фенилаланинлиазы, который будет расщеплять излишки фенилаланина в организме.

2. Ученые возлагают большие надежды на генотерапию с использованием вирусного фактора, которая позволит вылечить больной ген и полностью избавиться от проблемы.

3. Практикуется введение гена фенилаланингидроксилазы прямо в пораженные клетки печени.

Но в нашей стране эти разработки пока не используются. На сегодняшний день в России единственным эффективным методом лечения фенилкетонурии является диетотерапия.

Лечение с помощью диеты — основная помощь больным фенилкетонурией. С самого рождения до половой зрелости им необходимо ограничить употребление белка. За ростом и развитием ребенка постоянно должны наблюдать врачи: педиатр и невролог. Специалисты медико-генетической консультации, врачи-диетологи должны корректировать количество белков, чтобы оно соответствовало возрасту и нагрузкам ребенка.

Некоторые формы фенилкетонурии поддаются лечению тетрагидробиоптерином, который является составляющей частью недостающего фермента фенилаланин-4-гидроксилазы. Атипичные формы фенилкетонурии не лечатся с помощью диеты и требуют регулярного приема тетрагидробиоптерина или его заменителей.

Таблица 2. Возрастные нормы фенилаланина

Возраст ребенка	Суточное количество фенилаланина (мг/кг массы тела)
До 2 мес.	60
2–3 мес.	60–55
3–6 мес.	55–45
6–12 мес.	45–35
1–1,5 года	35–30
1,5–3 года	30–25
3–6 лет	25–15
Старше 6 лет	15–10

Питание больного фенилкетонурией

Исчерпывающая информация об оптимальном составе специализированных лечебных продуктов для больных фенилкетонурией различных возрастных групп и тактиках диетотерапии с использованием этих продуктов представлена в методическом письме «Специализированные лечебные продукты для питания детей с фенилкетонурией» (Москва, 2012 г.), подготовленном специалистами ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», ФГБНУ «НИИ питания», ФГБНУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии».

В соответствии с рекомендациями методического письма при организации диетотерапии больного фенилкетонурией важно полностью исключить из рациона животные белки, чтобы нервные клетки ребенка не подвергались токсическому воздействию фенилаланина и его производных. Если это сделать на первых неделях жизни, то мозг останется полностью здоровым. Если же начинать ограничивать белок в более позднем возрасте, то задержку развития удается несколько приостановить. Но вернуть здоровье нервной системе и устранить изменения в нервных клетках уже не удастся.

Все необходимые для роста и развития аминокислоты поступают в организм из специализированных лечебных продуктов. Обычно они представляют собой порошок — сухую смесь аминокислот. Родителям больного ребенка выдают эти продукты бесплатно в медико-генетической консультации. Грудные дети получают специальные смеси, полностью очищенные от лактозы, на основе гидролизата молочного белка.

Питательные средства, которые должны заменить детям натуральные белковые продукты, содержат:

• пептиды (расщепленные ферментами молочные белки);
• свободные аминокислоты (тирозин, триптофан, цистин, гистидин и таурин).

В настоящее время в России используются различные специализированные продукты отечественного и зарубежного производства на основе смесей аминокислот без фенилаланина: «Афенилак 0–12», «Афенилак», «Тетрафен 40», «Тетрафен 70» («Нутритек», Россия), «Аналог-ХР» («Нутриция», Голландия), «МDмил ФКУ-0», «МDмил ФКУ-1» (Hero, Испания), «Фенил Фри 1», «Фенил Фри 2» («Мид Джонсон», США). Продукты представляют собой порошки, которые необходимо разводить кипяченой водой или сцеженным грудным молоком, согласно инструкции. В результате получается жидкая смесь или «сметанка». Такой прикорм вводят постепенно, в течение 2–5 дней под наблюдением врача. Детей, больных фенилкетонурией, можно кормить грудью. Но при этом кормящей матери нужно придерживаться специальной диеты.

В диете детей дошкольного и школьного возраста полностью исключают из меню белковые продукты. В списке разрешенных продуктов — овощи, фрукты, изделия из крахмала, растительные масла. При составлении дневного меню необходимо строго придерживаться возрастных норм фенилаланина. Однако необходимо учитывать индивидуальную толерантность больного к фенилаланину, которая определяется в процессе лечения.

Необходимо помнить, что для растущего организма полноценное питание жизненно необходимо. Так, в сутки ребенку требуется 120 мг тирозина на каждый килограмм массы. Поэтому дети и подростки с таким диагнозом должны получать аминокислоты для построения клеток и роста из дополнительных источников. Также обязательно назначают витаминно-минеральный комплекс. Особенно важно, чтобы ребенок получал норму витаминов С, В 6 и В 1, фолиевой кислоты, железа, кальция и магния.

Пищевой светофор

В большинстве стран натуральные продукты, на которых строится рацион, по содержанию в них белка делят на три группы, составляющие так называемый пищевой светофор больного фенилкетонурией (см. рис. 1).

Рис. 1. «Пищевой светофор» больного фенилкетонурией

Промышленность выпускает еще две группы продуктов:

• искусственные низкобелковые продукты, специально для диетического питания (хлеб, печенье, макароны) — лопрофины;
• готовые пюре для детского питания на основе фруктов.

В красный список входят продукты с высоким содержанием фенилаланина, которые полностью исключаются из рациона больных ФКУ.

Оранжевый список — продукты, которые содержат умеренное количество белка и, следовательно, фенилаланина и поэтому должны использоваться с осторожностью в небольших количествах и под систематическим контролем фенилаланина крови. Они также должны равномерно распределяться в течение дня.

Зеленый список — продукты, содержащие незначительное количество фенилаланина, которые могут применяться совершенно свободно в обычных количествах.

Питание детей первого года жизни

Для организации диетического питания детей первого года жизни Союзом педиатров России совместно с ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», ФГБНУ «НИИ питания», кафедрами педиатрии медицинских университетов и академий разработана научно- практическая программа «Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». Программа предусматривает современные научно обоснованные подходы к оптимизации питания здоровых и больных детей грудного возраста, а также беременных женщин и кормящих матерей.

В соответствии с разработанной программой первое, с чего начинается назначение диетотерапии детям первого года жизни с заболеванием «фенилкетонурия», — суточное содержание фенилаланина (незаменимой аминокислоты) в рационе больного ребенка. Высокий уровень фенилаланина в крови вредно отражается на развитии мозга, в то время как недостаточное содержание этой незаменимой аминокислоты может явиться причиной отрицательного азотистого баланса. До настоящего времени не определена пограничная концентрация фенилаланина в крови, при которой наступает повреждение мозга, поэтому необходимо у каждого ребенка определить индивидуальную толерантность к фенилаланину.

Эквивалентную замену по белку и фенилаланину производят с использованием «порционного» способа расчета: 50 мг фенилаланина приблизительно приравнивается к 1 г белка, что позволяет производить адекватную замену продуктов по белку и фенилаланину. Так как фенилаланин является незаменимой аминокислотой, минимальная потребность в ней должна быть удовлетворена для обеспечения нормального роста и развития ребенка, больного фенилкетонурией. Чем меньше ребенок, тем в большем количестве фенилаланина он нуждается, так как в отличие от взрослых 40 % пищевого фенилаланина у детей расходуется на синтез собственных белков организма.

Специализированные продукты на основе смеси аминокислот вводят в рацион постепенно, в течение 10–14 дней, начальные дозы составляют 1/5–1/10 часть от их необходимого суточного количества. Одновременно в рационе уменьшают долю белка натуральных продуктов, специализированный продукт добавляют в каждый прием пищи. В первые месяцы жизни единственным источником белка за счет естественных продуктов служит сцеженное женское молоко или детские молочные смеси, содержание белка в которых не должно превышать 10–12 г на 100 г сухой смеси. Сцеженное женское молоко или молочную смесь соединяют с необходимым количеством специализированного продукта, разведенного кипяченой водой или специальной водой для детского питания, при этом общий объем питания соответствует возрасту больного. Питание рекомендовано готовить перед каждым кормлением.

Возможны и другие подходы к назначению диеты грудному ребенку. Если уровень фенилаланина в крови очень высок (900– 1200 ммоль/л), при переводе на лечебную диету рекомендуют кормить больного в течение 2–3 дней только специализированным продуктом на основе смеси аминокислот без фенилаланина или гидролизата белка с низким его содержанием. Это позволяет более интенсивно снизить уровень фенилаланина крови. После его нормализации в рацион постепенно включают сцеженное женское молоко или детскую молочную смесь. При переводе на элементную диету производят расчет количества лечебной смеси и продуктов с натуральным белком (женского молока или детской смеси, в дальнейшем блюда прикорма). Химический состав рациона рассчитывают в соответствии с возрастными потребностями ребенка.

Таблица 3. Особенности состава и сроки введения продуктов прикорма

Продукты и блюда	Сроки введения прикорма (мес.)
	Дети, больные ФКУ	Здоровые дети
Сок фруктовый	3	3
Фруктовое пюре	3,5	3,5
Овощное пюре	4–4,5	4,5
Каши безбелковые	5	–
Кисель безбелковый	6	–
Вермишель безбелковая	7	–
Хлеб безбелковый	8	–
Каши молочные	–	5
Творог	–	5
Яйцо	–	6
Мясо	–	7
Кефир	–	7
Сухари, печенье	–	6
Растительное масло	4	4
Сливочное масло	5	5

Назначение прикорма

С 3-месячного возраста рацион больного фенилкетонурией расширяют за счет фруктовых и ягодных соков (яблочного, грушевого, сливового и др.), начиная с 5–10 капель, постепенно увеличивая объем, доводят его до 30–50 мл/ сут, к концу года — до 100 мл.

С 3,5 месяцев назначают фруктовое пюре, количество которого увеличивают так же, как при введении сока.

С 4–4,5 месяцев в рацион вводят первый прикорм в виде овощного пюре или плодовоовощных консервов для детского питания без добавления молока.

В 5 месяцев назначают второй прикорм — 10%-ю кашу из молотого саго или безбелковой крупки. В качестве прикорма также могут быть использованы безмолочные каши промышленного производства на основе кукурузной и рисовой муки, содержащие не более 1,0 г белка в 100 мл готового к употреблению блюда.

С 6–7 месяцев в питание вводят муссы, кисели, которые готовятся с использованием амилопектинового набухающего крахмала и фруктового сока. Особенности состава продуктов прикорма, а также сроков их введения отражены в таблице 3.

Лечебное питание больных фенилкетонурией старше года

Об особенностях организации диетотерапии детей старше года детально изложено в методическом письме «Специализированные лечебные продукты для питания детей с фенилкетонурией» (Москва, 2012 г.).

В диете больных используются продукты на основе смесей аминокислот без фенилаланина или гидролизаты белка с незначительным количеством фенилаланина с большим содержанием белка, чем в продуктах для детей первого года жизни. Доля белкового эквивалента в продукте увеличивается по мере роста больных детей, в то время как квота жирового и углеводного компонентов снижается, а в дальнейшем исключается полностью, что позволяет расширить рацион больных за счет натуральных продуктов. В их состав введены комплексы витаминов, макро- и микроэлементов. В настоящее время для данной категории детей используются специализированные продукты на основе смесей аминокислот без фенилаланина: «Афенилак 1–3», «Тетрафен 70», «МD мил ФКУ-1» и «МD мил ФКУ-3», «Фенил Фри 2», «П-АМ универсальный».

При назначении диеты и выборе лечебного продукта больным фенилкетонурией старше года важно учитывать возраст детей, их вкусы, индивидуальные особенности. В этом возрастном периоде рекомендуется осуществлять постепенный переход в течение 1–2 недель со специализированной смеси для детей первого года жизни на лечебную смесь для детей старшего возраста. Объем предыдущей смеси уменьшают на ¼– 1/5 часть и добавляют эквивалентное по белку количество нового продукта. Специализированный продукт предпочтительно давать дробно 3–4 раза в день, запивать соками или водой.

При специализированной диете у больных фенилкетонурией общее количество белка в рационе, как правило, не удается довести до физиологической нормы, что лимитировано определенным содержанием фенилаланина, поэтому энергетическая ценность рациона может быть увеличена за счет квоты жиров и углеводов.

Особенности построения диеты при фенилкетонурии для детей старше года, связанные с необходимостью исключения продуктов животного происхождения, приводят к дефициту не только белка, но также жира и углеводов. Главным источником жиров для больных фенилкетонурией является растительное, сливочное топленое масло. Для заправки супов и салатов используют сметану до 5–10 г/сут. Содержание жира в диете больных фенилкетонурией детей должно находиться в пределах, обеспечивающих не менее 30–35 % общей калорийности пищи.

Углеводный компонент диеты состоит из различных овощей, фруктов, соков, сахара, а также крахмалсодержащих продуктов. Общее количество углеводов в рационе больных старшего возраста должно обеспечивать 50–60 % его энергоценности. Из сладостей кроме сахара допускается мед, варенье, джем.

Отказ от ряда высокобелковых продуктов, в том числе крупяных, макаронных, хлебобулочных изделий, связанный с лимитом фенилаланина, обедняет рационы больных детей, не дает возможности обеспечить достаточный объем блюд и необходимую энергоценность рациона. Поэтому целесообразно использовать специальные безбелковые продукты на основе кукурузного крахмала: безбелковые макаронные изделия, саго, а также полуфабрикаты для приготовления безбелкового хлеба и кондитерских изделий (кекс) с включением крахмалов кукурузного экструзионного и набухающего амилопектинового.

Учитывая особенности малобелковой диеты, большое значение придается качеству приготовления блюд для больных детей. Пища должна быть максимально разнообразной, вкусно приготовленной, иметь привлекательный внешний вид. Все это имеет большое значение для сохранения аппетита и лучшего усвоения пищи ребенком.

Таблица 4. Примерное меню для больных фенилкетонурией с включением новых отечественных без- и низкобелковых продуктов (для детей различных возрастных групп)

Блюда (г)	Возраст
	1–1,5 года	1,5–3 года	3–5 лет	5–7 лет	7–10 лет
Завтрак
Каша рисовая с яблоком «Нутрилак»	150	150	–	–	–
Оладьи из смеси «Оладышек» с джемом	–	–	150	150	200
Пюре сливовое	50	60	80	100	–
Фрукты свежие	–	–	–	–	150
Чай с сахаром	150	150	150	200	200
Обед
Салат из отварной свеклы	–	–	30	50	70
Суп вермишелевый	100	150	150	200	200
Овощное пюре	100	100	150	200	200
Компот из сухофруктов	100	150	150	150	200
Полдник
Абрикосово-яблочное пюре	100	150	150	–	–
Фруктовый салат	–	–	–	150	200
Молочный напиток «Нутриген»	50	100	150	200	200
Булочка из низкобелковой смеси для выпечки «Нутриген»	25	25	30	50	50
Ужин
Овощное рагу	100	150	150	200	200
Запеканка из безбелковой вермишели с вареньем	50	70	100	150	150
Пюре фруктовое	50	70	70	100	150
Клюквенный морс	100	150	150	150	200
Хлеб на весь день
Хлеб из низкобелковой смеси для выпечки «Нутриген»	40	70	100	150	200

Контроль за эффективностью диетического лечения при фенилкетонурии

Диетическое лечение больных фенилкетонурией необходимо проводить под строгим контролем содержания фенилаланина в сыворотке крови. Этот показатель является главным критерием эффективности диетотерапии. Для больных фенилкетонурией он должен находиться в средних пределах (3–4 мг%, или 180– 240 ммоль/л). Если уровень фенилаланина снижается до 2 мг% и ниже (120 ммоль/л) или превышает 8 мг% (480 ммоль/л), необходима коррекция белка в рационе ребенка.

В Российской Федерации используется следующая схема контроля за содержанием фенилаланина в крови у детей, больных фенилкетонурией:

• до 3 месяцев — 1 раз в неделю (до получения стабильных результатов) и далее не менее 2 раз в месяц;
• от 3 месяцев до 1 года — 1 раз в месяц, при необходимости — 2 раза в месяц;
• с 1 года до 3 лет — не менее 1 раза в 2 месяца;
• после 3 лет — 1 раз в 3 месяца.

На фоне лечения необходимо проводить контроль за нутритивным статусом больного фенилкетонурией, физическим и интеллектуальным развитием, осуществлять наблюдение за состоянием здоровья детей с привлечением врачей-специалистов, с использованием функциональных методов исследования (УЗИ, ЭЭГ). Не менее важно осуществлять контроль клинико-лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, общий белок и его фракции, по показаниям холестерин, глюкоза, ферритин, креатинин, сывороточное железо и др.).

Продолжительность диетического лечения при фенилкетонурии

В нашей стране строгое диетическое лечение проводится до 10–12-летнего возраста с последующим расширением рациона. Взрослым пациентам рекомендуется отказаться от высокобелковых продуктов животного происхождения, при этом общее количество белка не должно превышать 0,8–1,0 г/кг массы тела в сутки. Коррекция питания осуществляется путем введения в рацион ограниченного количества круп, молока и некоторых других натуральных продуктов питания, содержащих относительно небольшое количество фенилаланина. В случаях, когда больной плохо переносит расширение рациона (повышенная возбудимость, расторможенность, другие нарушения поведения), отмену диеты следует задержать и провести ее в более старшем возрасте.

Определенные трудности вызывает необходимость возврата молодых женщин, больных фенилкетонурией, на диету в связи с планируемой беременностью. Поэтому им необходимо продолжать специализированное лечение для обеспечения рождения здорового потомства.

Для предупреждения симптомокомплекса материнской фенилкетонурии необходимо назначение строгих диетических мероприятий за несколько месяцев до наступления беременности. В этом случае цель диетотерапии — снизить уровень фенилаланина в крови будущей матери, чтобы избежать тератогенного воздействия на формирование и развитие плода. Достаточно безопасным, не влекущим за собой внутриутробного повреждения плода считается уровень фенилаланина ниже 300– 400 ммоль/л, некоторые авторы дают более низкие цифры (120– 180 ммоль/л).

Рацион будущих матерей строят согласно принципам диетического лечения классической фенилкетонурии, рекомендуемое содержание общего белка в рационе — 1,4 г/кг массы тела в сутки. Основу пищевого рациона составляют продукты растительного происхождения, приблизительно ⅔ суточной квоты белка обеспечивается за счет специализированных смесей аминокислот или гидролизатов белка.

Существуют продукты, специально предназначенные для питания женщин, планирующих беременность, и беременных, больных фенилкетонурией. К ним относятся «П-АМ универсальный», «Тетрафен 70» и отечественный продукт «Нутриген 70».

Во время беременности должен осуществляться строгий систематический контроль за содержанием фенилаланина в крови беременной женщины. В случае если беременная женщина, больная фенилкетонурией, не придерживается строгой диеты, высока вероятность рождения ребенка с серьезными нарушениями сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Установлено, что фенилаланин из крови матери легко проникает через плацентарный барьер и оказывает эмбриотоксическое действие.

В публикации представлены фрагменты текста из следующих литературных источников:

1. «Ваш ребенок, Вы и фенилкетонурия», К. С. Ладодо, Е. П. Рыбакова, Л. В. Соломадина, М., 2001.
2. «Генетика в практике врача», под ред. В. Н. Горбуновой, О. П. Романенко, СПб., 2013.
3. «Клиническая генетика: учебник», изд. 4-е, доп. и перераб. / под ред. Н. П. Бочкова, М., 2011.
4. Методическое письмо «Специализированные лечебные продукты для питания детей с фенилкетонурией», разработанное ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», ФГБНУ «НИИ питания», ФГБНУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии», М., 2012 г.
5. Мяукина Е., «Фенилкетонурия. Обязательный анализ», журнал «9 месяцев», № 7, 2007.
6. «Наследственная патология человека», под ред. Ю. Е. Вельтищева, Н. П. Бочкова, I и II том, М., 1992.
7. Научно-практическая программа «Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо, Г. В. Яцык, В. А. Скворцова, И. Я. Конь.
8. «Новые специализированные лечебные продукты для питания детей, больных фенилкетонурией», пособие для врачей, А. А. Баранов, Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо с соавт., М., 2005.
9. “Vademecum Metabolicum”, справочник по метаболическим болезням, диагностика и лечение наследственных болезней обмена веществ, Йоханнес Цшоке, Инсбрук, Австрия.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник