Переломы вертлужной впадины клиника первая помощь

Переломы вертлужной впадины относятся к внутрисуставным повреждениям с долгосрочными нарушениями функции тазобедренного сустава. Успешная репозиция открытым способом и внутренняя фиксация (ORIF) переломов вертлужной впадины со смещением заметно улучшает прогноз при этих весьма разрушительных повреждениях и способствует ранней активизации пострадавшего в отличие от предшествующего метода лечения скелетным вытяжением с постельным режимом на протяжении многих недель.

Judet и Letournel в своих работах заложили основы современной классификации, понимания проблемы и ведения переломов вертлужной впадины.

Для определения типа перелома, оценки степени смещения, решения вопроса о необходимости оперативного лечения и выбора соответствующего доступа необходимо провести рентгенологическое исследование таза в косых проекциях и КТ. Существуют разные хирургические доступы к вертлужной впадине. Среди них доступ по Kocher-Langenbeck, подвздошно-паховый доступ, расширенный подвздошно-бедренный, модифицированный подвздошно-бедренный, по Stoppa, трехлучевой доступ, комбинированный переднезадний и чрескожный доступы.

Выбор доступа зависит от типа перелома и общего состояния пациента. Пространственное представление расположения костных фрагментов является неотъемлемой частью предоперационного планирования. Для предупреждения некроза кости необходимо бережно относиться к мягким тканям. Следует обеспечить защиту жизненноважных нервов и сосудов. Костные фрагменты должны быть с максимальной точностью сопоставлены и стабильно фиксированы, как правило, шурупами и пластинами, которые не должны соприкасаться с суставной поверхностью. Возможность проведения операций под контролем усилителя рентгеновского изображения (ЭОП) позволяет правильно расположить ортопедические металлоконструкции в области вертлужной впадины. По мере накопления опыта оперативного лечения происходит снижение частоты осложнений и неудовлетворительных результатов.

Хирургия вертлужной впадины продолжает оставаться одним из методов лечения в ортопедической практике, требующим наибольшего внимания. Сложная и сопряженная с риском реконструкция вертлужной впадины должна проводиться, как правило, в специализированных центрах, чтобы гарантировать квалифицированную помощь каждому постравшему.

Особенно трудную задачу представляет лечение переломов у пациентов с остеопорозом. Перелом бывает настолько раздробленным, а состояние костной ткани настолько измененным, что использование обычных методов фиксации обречено на неудачу. В таких случаях проводят тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Тазовый компонент протеза обеспечивает улучшение фиксации перелома и делает возможной раннюю нагрузку на ногу у людей пожилого возраста. Поскольку при тотальном эндопротезировании головку бедренной кости отсекают, расширенные и комбинированные доступы могут не потребоваться, что, возможно, будет способствовать уменьшению последствий хирургического вмешательства.

Переломы вертлужной впадины, как правило, являются закрытыми травмами, не требующими оказания экстренной хирургической помощи. Отложенная на 3-5 дней операция уменьшает интраоперационную кровопотерю и позволяет провести более детальное предоперационное планирование. При переломах таза и вертлужной впадины высок риск развития тромбоэмболических осложнений.

Профилактика включает использование приспособлений для переменной пневмокомпрессии, антикоагулянтную терапию фракционированными (низкомолекулярными) гепаринами, имплантацию съемных кава-фильтров.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Переломы вертлужной впадины клиника первая помощь

Переломы вертлужной впадины классифицируют на основании наличия смещения.
Переломы вертлужной впадины со смещением некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра. Авторы этой книги считают, что большинство этих переломов не являются истинными вывихами, поэтому они будут рассмотрены в разделе о переломах таза.

Наиболее типичен непрямой механизм повреждения — направленный в медиальную сторону удар по большому вертелу, например при наезде автомобиля на пешехода, что может привести к любому типу перелома вертлужной впадины, за исключением перелома задней губы.

Другой механизм повреждения — передача силы по оси бедренной кости к головке и вертлужной впадине при ударе по коленям. Он часто встречается у водителей или пассажиров автомобиля при столкновении. Этот механизм нередко приводит к центральному перелому вертлужной впадины или реже к перелому заднего столба. Переломы внутренней стенки составляют самую обширную группу переломов вертлужной впадины и, как правило, являются следствием действия медиально направленной силы при ударе по большому вертелу.

У больного будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при попытках нагрузки на конечность. У больных с центральным переломом вертлужной впадины при смещении или вывихе может наблюдаться одностороннее укорочение конечности. Нередко у этих больных имеются повреждения сосудов, нервов и внутренних органов, что следует предполагать и выявлять при первичном обследовании.

Переломы вертлужной впадины могут оказаться трудными для выявления на первичных рентгенограммах таза в прямой проекции. При подозрении на эти повреждения важно тщательно изучить нормальные анатомические ориентиры, окружающие вертлужную впадину и изображенные на рис. 176. При подозрении на перелом вертлужной впадины следует сделать рентгеновские снимки в следующих проекциях:
1) переднезадняя проекция таза;
2) переднезадняя проекция бедра и тазобедренного сустава на стороне повреждения;
3) наружная косая проекция под углом 45°;
4) внутренняя косая проекция под углом 45°.

Задняя опора и передняя губа лучше просматриваются на снимке в наружной косой проекции под углом 45°, в то время как задняя губа и передняя опора — на снимке во внутренней косой проекции под углом 45°. Кроме того, переломы заднего столба будут искажать подвздошно-седалищную линию, в то время как переломы передней опоры приведут к деформации подвздошно-лонной линии. Центральные переломы вертлужной впадины лучше выявляются на задней косой проекции. Некоторые виды переломов таза нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые не всегда легко выявить рентгенологически.

Аксиома: переломы верхней и нижней ветвей лонной кости возле подвздошного сочленения нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые могут быть скрытыми.

Прямая проекция тазобедренного сустава (вертлужной впадины). У больного с подозрением на перелом следует тщательно осмотреть эти линии. При скрытом переломе может наблюдаться смещение только одной из этих линий

Переломы вертлужной впадины могут иметь сосудистые, висцеральные и неврологические осложнения, рассмотренные во вводном разделе этой главы. Помимо этого, переломы вертлужной впадины могут сочетаться с переломами бедренной кости, головки бедра, ветвей лобковых костей и конечности на стороне поражения. Вывихи бедра часто сопровождаются переломами заднего края со смещением. Сопутствующие повреждения седалищного нерва встречаются в 10—13% переломов вертлужной впадины.

Лечение перелома вертлужной впадины

Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, диагностику и стабилизацию сопутствующих повреждений, госпитализацию для наблюдения и скелетное вытяжение по показаниям. Целью лечения переломов вертлужной впадины является восстановление нормальных анатомических взаимосвязей в тазобедренном суставе. Переломы со смещением можно лечить скелетным вытяжением по методу Рассела. Для сращения после репозиции часто требуется иммобилизация до 12 нед. При безуспешности закрытого вытяжения показана открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Осложнения перелома вертлужной впадины

Лечение переломов вертлужной впадины может осложниться развитием нескольких серьезных нарушений.
1. Даже после незначительных переломов нередко отмечается развитие остеоартроза.
2. Часто развивается травматический артрит, особенно после центральных переломовывихов со смещением.
3. В течение года с момента повреждения может развиться аваскулярный некроз. Вероятность его развития зависит от типа перелома и времени репозиции. Центральные переломовывихи вертлужной впадины, репонированные в ранние сроки, имеют вероятность асептического некроза до 15%. При поздней репозиции вероятность его увеличивается до 48%. Другие авторы не описывают случаев асептического некроза после центральных переломовывихов вертлужной впадины.
4. Лечение этих переломов может быть осложнено повреждением седалищного нерва, особенно после центральных переломовывихов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Несрастающиеся переломы вертлужной впадины: операции восстановления

Вертлужная впадина, капсула, связочный аппарат, головка бедренной кости составляют тазобедренный сустав. Помимо различных болезней, при которых происходит дегенеративно-дистрофическое поражение тканей, сустав может пострадать и при переломе. Риск возникновения перелома возрастает, если имеются следующие факторы:

нарушения обменных процессов в тканях костей;
опухоли;
инфекции.

При несвоевременном и неграмотном лечении сросшийся даже с незначительным смещением отломков перелом в конечном итоге способен привести к инвалидизации человека, поскольку тазобедренный сустав несет большую нагрузку и отвечает за ее равномерное перераспределение на ноги. В некоторых случаях перелом срастается плохо и медленно, у пожилых людей сращение уже может и не произойти. В таком случае подвижность существенно ограничивается, часто приводит в летальному исходу из-за того, что человек оказывается прикованным к постели. Ситуацию может исправить только замена сустава на искусственный.

Вертлужная впадина: виды переломов и способы лечения

Порядка 20% случаев механического нарушения целостности тазовых костей касаются вертлужной впадины. Травмирование может произойти прямо (например, при боковом столкновении в автоаварии) и косвенно (например, при падении). В анатомическом строении вертлужной впадины выделяют переднюю, а также заднюю колонны. Первую образуют передняя часть подвздошной кости в совокупности с лонной, вторую – задняя часть подвздошной кости и седалищная кость. Задняя колонна более прочная, однако при авариях ломается чаще именно она.

Переломы могут быть:

Простые. К ним относятся переломы заднего и переднего края, задней колонны, поперечные переломы.
Сложные. При данном типе происходит одновременный перелом задней стенки и колонны, перелом задней стенки вкупе в поперечным, перелом передней колонны совместно с поперечным переломом задней или повреждение одновременно обеих колонн. Сложные переломы обычно многооскольчатые.

Точно определить тип перелома можно только при помощи обзорной рентгенографии области таза. Часто при поступлении пациента с переломами рентгеновский снимок делается не слишком высокого качества, не всегда можно рассмотреть мелкие детали. Поэтому для наиболее четкой картины рекомендуется КТ (поперечная или трехмерная).

После точной диагностики при помощи КТ выявляется степень смещения тазовых костей. Если смещение минимально, то применяется тракция (вытяжение) и заживление в течение реабилитационного периода. Если же смещение существенное, а также присутствует вывих, то после вправления используется скелетное вытяжение. После вытяжения делается анализ состояния сустава: при удачном совпадении осколков производится тракция и реабилитация, при оставшемся смещении решается вопрос об оперативном вмешательстве. Если перелом в данный момент времени неоперабельный, то через 4-6 месяцев проводится эндопротезирование. В случае возможности проведения операции применяются следующие методы: артротомия, репозиция, стабильная фиксация.

Неоперабельным считается многооскольчатый перелом. При этом может возникнуть некроз головки, а также деформирующий артроз сустава. Остеосинтез не рекомендован, оптимальным вариантом является замена сустава. Свободные костные частицы необходимо удалить, поскольку они вызывают боль и деформируют суставные ткани.

Консервативное лечение возможно в следующих случаях

если смещения не произошло;
сломано не более 25% заднего края вертлужной впадины;
низкий поперечный перелом;
низкий перелом передней колонны;
перелом двух колонн при сохранности объединяющего их свода впадины.

Если по истечении заданного периода времени сращения не происходит, то перелом считается несрастающимся. В таких случаях выходом является полная или частичная замена сустава на имплантат. При необходимости применяется дополнительный костный материал.

Данный вид операции относится к высокотехнологичным, однако доступен уже во многих городах России. Тем не менее, многие предпочитают пользоваться опытом европейских врачей, уезжая на лечение в Германию или Израиль. Качество там, без сомнения, высокое, но и цены также не всем доступны. Хорошей альтернативой является Чехия. Клиники этой страны оказывают услуги на европейском уровне, но стоимость существенно ниже, чем в той же Германии. Все хлопоты по поиску клиники, связи с врачами, оформлению документов уже многие годы берет на себя компания «Артусмед», посредством которой российские пациенты отправляются на лечение в Чехию. По сходной цене они получают не только восстановление двигательной функции суставов, но и закрепление результатов во время реабилитации на курорте.

Источник

59. Переломы вертлужной впадины. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Переломы вертлужной впадины без смещения костных фрагментов сопровождаются нарушением активных движений в тазобедренном суставе. Больной щадит ногу и избегает производить движения из-за усиления боли в суставе.

При переломе дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедренной кости большой вертел сдвинут глубоко внутрь. Переломы заднего края вертлужной впадины сопровождаются задним верхним вывихом.

Переломы вертлужной впадины без смещения лечат постоянным вытяжением на шине с грузом 3—4 кг. С первых дней назначают активные движения в суставах. Вытяжение продолжается до 8 недель. Через 10 недель после травмы больному разрешается ходить вначале без нагрузки — на костылях. Затем к концу третьего месяца возможна полная нагрузка. Восстановление трудоспособности наступает через 3—4 мес. Больные нуждаются в длительном функциональном лечении для предупреждения развития артроза в суставе.

Переломы вертлужной впадины с центральным вывихом бедра, когда отломки с головкой смещаются в полость таза, нуждаются в репозиции отломков и вправлении вывиха. Накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за дистальный метафиз бедренной кости в положении отведения конечности на шине, груз до 10—12 кг. Если через 2—3 дня после наложения постоянного вытяжения головка из полости таза не вправляется, то показано дополнительное вытяжение за большой вертел с грузом 8—10 кг. Вытяжение производится до 2,5—3 мес. Ходить больным разрешается на костылях, без нагрузки, через 3—3,5 месяца после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес. Вправление центрального вывиха А. В. Каплан рекомендует производить форсированно на винтовом вытягивающем аппарате под наркозом с последующим постоянным вытяжением. Переломы заднего края вертлужной впадины с задним верхним вывихом головки бедренной кости часто лечат консервативно. Вывих вправляют по Джанелидзе или Кохеру с последующим скелетным вытяжением.

В тех случаях, когда смещенный край вертлужной впадины после вправления вывиха не устанавливается в свое ложе, показана открытая репозиция с фиксацией его металлическими шурупами, ксеноштифтами. Ксеноштифты прочно удерживают костный отломок, а в дальнейшем рассасываются. После операции — иммобилизация кокситной гипсовой повязкой до 6 недель. Активные движения разрешается производить через 1,5 мес.

60. Определение понятия «политравма». Характеристика различных поражений при политравме. Синдром взаимного отягощения.

Политравма – это совокупность двух и более повреждний, одно из которых, либо их сочетание, несет угрозу жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни

Включает в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и предплечья).

Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внутренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).

Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, перелом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облучение). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факторов.

Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыхания. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности.

Синдром взаимного отягощения — сущность заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрессии. Это связано прежде всего с качественными изменениями в развитии шока при суммировании кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также истощением компенсаторных ресурсов организма. Шок, как правило, в течение короткого отрезка времени переходит в декомпенсированную стадию, суммарная кровопотеря достигает 2—4 л. Значительно учащаются также случаи развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии

Источник