Народные средства при никтурии

Источник: FDA News Release. March 2017.

Источник

Лечение гиперактивного мочевого пузыря и императивного недержания мочи у женщин

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой лини

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой линией которого специалисты единодушно считают поведенческую терапию [1].

Применение поведенческой терапии при ГМП основано на предположении, что это состояние вызвано утратой выработанного в детстве контроля коры головного мозга над мочеиспускательным рефлексом или наличием патологически сформированного рефлекса. Известно, что больше половины пациенток с ГМП имеют выраженные психические и социальные проблемы, а у 20% из них гиперактивность связана именно с неправильной моделью мочеиспускания. Чтобы восстановить этот контроль, устанавливают определенный ритм мочеиспусканий и постепенно увеличивают интервалы между ними. Перед началом лечения пациентке объясняют, что в норме диурез составляет 1500–2500 мл/сут, средний объем мочеиспускания — 250 мл, функциональная емкость мочевого пузыря — 400–600 мл, допустимое количество мочеиспусканий — в среднем 7–8 раз в сутки. Если этот объем превышает норму, необходимо научить пациентку избегать употребления жидкости без необходимости: пить только во время приема пищи, отказаться от кофе и чая, особенно вечером, ограничить употребление острой пищи и соли, которые вызывают жажду. Исключением являются пациентки, принимающие диуретики. Важно обосновать и необходимость отказа от «вредных» привычек: мочиться «на всякий случай», перед едой или выходом из дома. Целью тренировки мочевого пузыря является постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями (в начале лечения интервалы между мочеиспусканиями должны быть короткими, например 1 ч, постепенно их доводят до 2,5–3 ч) и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Таким образом, больная «приучает» свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. Ночью больной разрешается мочиться только в том случае, когда она просыпается из-за позыва на мочеиспускание.

Основным инструментом при таком методе лечения является дневник регистрации мочеиспусканий, в котором должны быть отмечены не только объем выделенной мочи и время мочеиспускания, но и эпизоды недержания мочи (НМ) и смена прокладок. Дневник в обязательном порядке должен изучаться и обсуждаться с врачом на плановых регулярных осмотрах.

Поведенческая терапия особенно эффективна при идиопатической гиперактивности детрузора. Прогноз, безусловно, определяется тем, насколько точно больная следует рекомендациям врача. Высокая эффективность лечения ГМП отмечается при сочетании тренировки мочевого пузыря и медикаментозной терапии.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна имеют большое значение не только при стрессовом НМ, когда с их помощью может быть увеличено уретральное давление. Клиническое применение упражнений при ГМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна [2].

Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки. Длительность сокращений постепенно увеличивают: от 1–2 с, 5 с, 10–15 с и от 30 с до 2 мин. Иногда для контроля правильности выполнения упражнений используют перинеометр. Он состоит из баллончика, соединенного с манометром. Больная вводит баллончик во влагалище и определяет силу мышечных сокращений во время упражнений по манометру. «Функциональные» упражнения в дальнейшем предполагают их выполнение не только в позиции релаксации, но и в ситуациях, провоцирующих НМ: при чихании, вставании, прыжках, беге. Несмотря на простоту и широкую известность, упражнения Кегеля в настоящее время применяют редко. Иногда врач советует больной по нескольку раз в день прерывать и возобновлять мочеиспускание. Однако такие упражнения не только устраняют НМ, но и приводят к нарушениям мочеиспускания.

Основное условие эффективности терапии — регулярное выполнение упражнений и врачебный контроль с постоянным наблюдением и обсуждением результатов.

Рисунок 1. Влагалищные конусы

Пациенткам, которые не могут идентифицировать необходимые группы мышц, вследствие чего оказываются не в состоянии корректно выполнять упражнения, рекомендуется использовать специальные устройства: влагалищные конусы, баллоны и др. (рис. 1). Конусы имеют одинаковый размер и разную массу (от 20 до 100 г). Больная вводит конус наименьшей массы во влагалище и удерживает его в течение 15 мин. Затем используют более тяжелые конусы [3].

По данным различных исследователей, количество пациенток, не способных сокращать m. pubococcygeus, достигает 40% [4]. Это послужило одной из причин широкого использования метода биологической обратной связи (БОС), целью которого является обучение навыкам сокращения специфических групп мышц и обеспечение обратной связи с пациенткой. Эффективность методики обусловлена активной ролью пациенток в процессе лечения путем вовлечения зрительного (картинки, фильмы, анимация) или слухового (голосовая поддержка) анализаторов. Осуществление обратной связи может проводиться моно- и мультиканально путем регистрации активности тазового дна, абдоминального и детрузорного давлений.

Рисунок 2. Видео-компьютерный комплекс

Нами накоплен опыт проведения тренировки мышц тазового дна (ТМТД) в режиме БОС на видео-компьютерном комплексе «УРОПРОКТОКОР» (рис. 2), представляющем собой стационарный прибор, оснащенный периферийным оборудованием, необходимым для лечения расстройств функций тазового дна, и обладающий возможностями мотивационного подкрепления.

Технология использования прибора заключается во введении во влагалище специального датчика, измеряющего электромиограмму (ЭМГ) окружающих мышц, который выполнен из фарфора с золотым напылением. Его можно использовать многократно после предварительной стерилизации. ЭМГ-сигнал анализируется компьютером, который производит построение графиков на экране монитора, информируя пациентку о том, как работают мышцы промежности. Пациентка периодически напрягает и расслабляет мышцы тазового дна («втягивание» ануса) по командам прибора. При этом размеры кривых на мониторе увеличиваются и достигают индивидуально установленного порога. Для максимальной эффективности процедуры используют технологию мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное упражнение сопровождается показом фильма, слайдов и т. п. При некачественном выполнении задания все поощряющие факторы минимизируются, что стимулирует пациентку к более активной работе мышц. Курс лечения состоит из 15–20 получасовых сеансов.

Источник

Ноктурия: спать нельзя вставать

На канале Uro.TV д.м.н., профессор клиники урологии им. Фронштейна Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, врач-уролог высшей квалификационной категории Юрий Леонидович Демидко рассказал о ноктурии и вариантах ее сочетания с другой патологией.

Как напомнил Юрий Леонидович, ноктурия – это ночью один и более раз с целью мочеиспускания, каждому мочеиспусканию и следует за ним [1].

Здоровый человек, как правило, мочится 4–7 раз в сутки. Объем мочеиспускания при этом колеблется от 200 до 300 мл. Ночью он либо совсем не просыпается, чтобы помочиться, либо мочится один раз [2].

Помимо ноктурии, выделяется ряд других состояний:

• учащение позывов с выделением небольшого количества мочи – поллакиурия;
• увеличение диуреза – полиурия;
• учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время – никтурия.

Ноктурия отличается от других симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Ее причины могут быть вовсе не связаны с нижними мочевыми путями, а повышение продукции мочи ночью – частая причина ноктурии [3,4].

Как у мужчин, так и у женщин частота ночных вставаний с возрастом повышается [5]. Юрий Леонидович привел результаты собственного исследования с участием 115 мужчин и 15 женщин, которые показали сопоставимый уровень распространенности. К негативным последствиям ноктурии относятся снижение качества жизни пациента, нарушение структуры сна (повышение АД, нарушение объема глюкозы, рост смертности), а также увеличение частоты падений ночью и связанных с ними переломов [6].

Согласно собственным данным, которые привел доктор, по мере увеличения числа эпизодов посещения туалета ночью качество жизни пациентов снижается.

Причины ноктурии можно подразделить на несколько категорий [3]:

• ночная полиурия (сердечная недостаточность, нарушение секреции АДГ, ночное апноэ);
• снижение емкости мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция, гиперактивность детрузора, интерстициальный цистит);
• глобальная полиурия (сахарный и несахарный диабет, полидипсия).

Знание круга основных причин помогает установить направления поиска у конкретных пациентов. Диагностика ноктурии, помимо рассмотрения жалоб и сбора анамнеза, а также лабораторных исследований, опирается на применение дневника мочеиспусканий и опросника по качеству жизни при ноктурии (N-QoL).

Анализируя дневник мочеиспусканий, важно уточнить состояние и выраженность симптомов во время заполнения дневника [7], сравнить максимальный объем и ночной объем мочи (индекс ноктурии) [8], оценить частоту и объем мочеиспускания для исключения гиперактивности мочевого пузыря. Также необходимо сопоставить данные дневника мочеиспусканий с объемом остаточной мочи (инфравезикальная обструкция, снижение функции детрузора) [4].

В клинической практике можно использовать следующие показатели дневника мочеиспусканий:

• NUV, мл – объем мочи, выделенный с момента отхода ко сну до момента подъема, включая первое утреннее мочеиспускание;
• MVV, мл – максимальный объем мочи, выделенный за сутки;
• V24, мл – объем мочи, выделенный за сутки;
• ANV – число ночных мочеиспусканий;
• Ni – индекс ноктурии – NUV/MVV (Ni > 1 – ноктурия);
• NPi – индекс ночной полиурии – NUV/V24 (NPi > 0,33 – ночная полиурия);
• PNV – ожидаемое число ночных мочеиспусканий (Ni – 1).
• NBCi – индекс ночной емкости мочевого пузыря – ANV–PNV (NBCi > 0).

Как подчеркнул Юрий Леонидович, крайне большую роль в появлении ноктурии играет снижение емкости мочевого пузыря, выявляемое по данным дневника мочеиспусканий. Исследование жалоб и анамнеза производится с применением специализированных опросников. Клиническое обследование включает в себя исследования простаты и органов таза, определение наличия остаточной мочи и рассмотрение дневника мочеиспусканий. У мужчин также определяется уровень ПСА.

К рекомендациям для лечения пациентов с ноктурией и СНМП можно отнести тренировку мочевого пузыря и мышц малого таза. В список назначений входят адреноблокаторы, М-холиноблокаторы, мирабегрон, ботулинический токсин, нейромодуляция, оперативное лечение и коррекция пролапса.

Также отмечается связь ноктурии и ночной полиурии, которую можно определить как увеличение ночного объема мочи свыше 33% от суточного объема у пациентов старше 65 лет, кроме пациентов с полиурией. У пациентов в возрасте 21–35 лет отмечается порог в 20% от суточного объема мочи. Полиурия – это увеличение продукции мочи более 40 мл/кг/сут. [1]. Пациентам, у которых диагностируется только полиурия, часто помогает простое снижение дневного объема потребляемой жидкости.

При ноктурии предполагать заболевание почек и направлять пациента к нефрологу можно только после подробного исследования жалоб и анамнеза, а также клинического обследования. Пациентам, у которых подтверждается заболевание почек, рекомендуется ограничение приема натрия и белков, необходимы подбор и коррекция гипотензивной терапии с наблюдением у нефролога.

Также ноктурия может быть ассоциирована с нарушением сна. При подозрении на это дополнительно используется полисомнография. Отдельного внимания заслуживает патогенез ноктурии при синдроме ночного апноэ. Приступ апноэ провоцирует дыхательные усилия и повышение отрицательного торакального давления, при этом происходит снижение насыщения крови кислородом. Наблюдается растяжение рецепторов предсердия и выделение натрий-уретического пептида, а также повышение активности симпатического отдела нервной системы. Результатом этого становится ночная полиурия и снижение емкости мочевого пузыря [9]. С увеличением числа ночных мочеиспусканий нарушается дневная активность пациента и растет уровень беспокойства, а значит, страдает качество жизни в целом.

Пациентам, одновременно страдающим ноктурией и нарушениями сна, можно рекомендовать гигиену сна, снижение веса и повышение физической активности. Назначаются использование аппарата с повышением давления на выдохе и наблюдение сомнологом.

При сочетании ноктурии и сердечно-сосудистых заболеваний в дополнение к уже указанным мерам назначается исследование натрий-уретического пептида. Таким пациентам можно посоветовать снижение веса, осторожное повышение физической активности, ограничение приема натрия и ношение компрессионного белья. Назначаются гипотензивная терапия, диуретики и консультация сосудистого хирурга.

При сочетании ноктурии с гормональными изменениями, помимо стандартных исследований, определяются глюкоза плазмы и осмоляльность мочи. Таким пациентам рекомендуют гигиену сна, ограничение приема жидкости, тренировки мочевого пузыря и мышц таза. Назначается коррекция гормонального статуса, в индивидуальном порядке решается вопрос о назначении десмопрессина.

Можно заключить, что в основе успешного лечения лежит уточнение причины ноктурии. Она может встречаться как у мужчин, так и у женщин, имеет урологические и неурологические причины, причем различные причины могут присутствовать и у одного пациента. Диагностика и лечение пациентов с ноктурией основаны прежде всего на изучении анамнеза и дневника мочеиспусканий.

Источники:

1. Va n Kerroboeck P et al. Neurol Urodyn, 2002
2. Голигорский С.Д. Очерки урологической семи отики и диагностики, 1971
3. Va n Kerroboeck P et al. Int O Clin Pract, 2010
4. Weiss JP et al. J Urol, 2011
5. BJU Int, Aug 2005
6. Bosch, Weiss, 2010
7. Everaert K, 2018
8. Burton C, 2011
9. Вишневский Е.Л. и соавт., 2007

Источник