Народные средства при лечении розацеа

Содержание

Дерматология в России

• Сайт зарегистрирован как СМИ, электронное периодическое издание на русском и английском языке, ISSN 2077-3544

• Основатель и главный редактор проекта — проф. А.Ю. Сергеев
• Посещаемость сайта свыше 1500 человек в сутки (статистика). Среди более 15000 наших врачей-подписчиков 223 доктора и 1229 кандидатов медицинских наук, заведующие кафедрами, директора институтов и научных центров, руководители здравоохранения. Издание распространяется бесплатно, для использования профессиональных и интерактивных материалов необходима регистрация
• Дерматология в России выходит и обновляется практически ежедневно. Сайт предоставляет возможности коммуникации для практикующих врачей, ученых, преподавателей, представителей общественных организаций и фармацевтической индустрии

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Традиционные и новые методы лечение розацеа

Традиционные и новые методы лечение розацеа

Введение

Розацеа — хроническое воспалительное заболевание кожи, обладающее сложным патогенезом. В основном поражается центральная часть лица.1,2 Заболевание не имеет гендерных предпочтений. Оно встречается в любом возрасте; однако типичное начало заболевания — после 30 лет3. Течение болезни обычно проявляется ремиссиями и обострениями. У людей со светлой кожей распространенность заболевания достигает 10%. Тем не менее, болезнь не ограничивается светлой кожей; это также можно увидеть на смуглой и темной коже.

Клинические проявления заболевания включают эритему лица (преходящую или стойкую), телеангиэктазии, отек, папулы и пустулы. Пациент может иметь один из них или их комбинацию. Пациенты могут не иметь симптомов или жаловаться на жжение, покалывание, боль или зуд.

Изначально болезнь была разделена на 4 основных подтипа. Это были:

1. эритематотеленгиэктатические (подтип 1),
2. папулопустулезные (подтип 2),
3. фиматозные (подтип 3)
4. глазные (подтип 4).

Гранулематозная розацеа рассматривалась как вариант розацеа, а не как подтип. Однако не только подтип может переходить в другой, но и эти подтипы могут возникать одновременно. Таким образом, в 2017 г. произошел переход от подтипов к фенотипам в диагностике розацеа, и для диагностики розацеа у пациента требуется по крайней мере один диагностический или два основных фенотипа.

Эти фенотипы суммированы в Таблице 1.

Стойкая эритема лица

Преходящая эритема лица

Воспалительные папулы и пустулы

Диагностические фенотипы

1. Стойкая эритема центральной части лица, которая усугубляется провоцирующими факторами
2. Фиматозные изменения (чаще всего ринофима)

Большие фенотипы

1. Преходящая эритема лица центральной части лица / покраснение
2. Воспалительные папулы и пустулы
3. Телеангиэктазии
4. Глазные изменения: блефарит, кератит, конъюнктивит, телеангиэктазия краев век.

Малые фенотипы

Поскольку розацеа представляет собой заболевание со сложным патогенезом и множеством проявлений, его лечение представляет собой проблему для дерматологов. В следующих разделах будут рассмотрены основные проблемы лечения эритемы, гиперемии, телеангиэктазии, воспалительных поражений и фиматозных изменений, а также рассмотрены возможные решения.

Покраснение, преходящая и стойкая эритема

Преходящая или стойкая эритема лица является наиболее частым признаком у пациентов с розацеа всех подтипов. Это очень распространенная клиническая проблема, с которой дерматологи сталкиваются в повседневной практике.6 Симптомы розацеа часто начинаются с покраснения кожи и приводят к стойкой эритеме.

Эритема лица обычно имеет диффузное распространение и располагается в центральной части лица. Хотя воспалительные поражения могут со временем исчезнуть, эритема может сохраняться. Повышенный врожденный иммунитет, нервно-сосудистая и нейроиммунная дисрегуляция играют центральную роль в развитии и сохранении лицевой эритемы за счет расширения сосудов.

Доступные в настоящее время методы лечения розацеа больше направлены на воспалительные изменения, чем на эритему; это: метронидазол местного действия, азелеиновая кислота местного действия и тетрациклины системного действия. Хотя теоретически местный метронидазол и местная азелеиновая кислота должны лечить эритему на молекулярной основе, текущие исследования показывают, что они обычно не помогают при лечении эритемы, особенно если она стала стойкой.

Терапевтическая проблема для дерматологов заключается в том, что существует ограниченное количество эффективных местных агентов, которые можно использовать при лечении диффузной эритемы лица у пациентов с розацеа. Среди них очень часто используются стероиды для местного применения.

Однако при использовании местных стероидов атрофия кожи неизбежна, и после прекращения терапии наблюдаются обострения. По этим причинам следует избегать применения местных кортикостероидов у пациентов с розацеа. Местные ингибиторы кальциневрина в некоторых случаях могут способствовать уменьшению лицевой эритемы, однако в большинстве случаев они действительно обостряют розацеа.

Лазеры все чаще используются в лечении сосудистых поражений. Импульсный лазер на красителях с длиной волны 595 нм (PDL) — широко распространенный метод лечения диффузной эритемы лица. Лечение PDL в пурпурагенных дозах обычно дает достаточное косметическое улучшение за 2 сеанса лечения.

Кроме того, уменьшает жжение, покалывание, чувствительность, зуд и сухость; таким образом резко повышается качество жизни пациента. Однако из-за дискомфорта пациента и появления синяков на лице в результате процедуры не следует использовать PDL в пурпурагенных дозах. PDL эффективен в снижении эритемы лица и в субпурпурагенных дозах, но в последнее время требуется большее количество сеансов лечения.

Недавно, интенсивный импульсный свет (IPL), который представляет собой фонарик, излучающий некогерентный свет с длиной волны 400–1400 нм, сравнивался с PDL (в непурпурагенных дозах) при лечении диффузной эритемы лица. IPL не только оказался столь же эффективным при фильтрации на длине волны 560 нм, как и PDL, при лечении эритемы лица, но и пациенты, получавшие IPL, показали значительное улучшение, чем пациенты, получавшие PDL, за 90 дней наблюдения.

Кроме того, он не вызывал каких-либо серьезных побочных эффектов.13 Так, у пациентов со стойкой диффузной эритемой лица; как PDL, так и IPL могут использоваться для косметического улучшения.

Бримонидина тартрат 0,5% гель — это местное средство, одобренное для лечения преходящей и стойкой эритемы лица у пациентов с розацеа старше 18 лет. Это сильнодействующее сосудосуживающее средство, которое избирательно связывается с альфа-2-адренорецепторами гладких сосудов мышечных клеток периферической кожной сосудистой сети.

У пациентов, получавших местный бримонидин, клинически наблюдается снижение эритемы на 60–70% с минимальными побочными эффектами. Более того, его действие начинается уже через 30 минут.

Однако недостатком его использования является то, что действие геля бримонидина временное; эритема снова появляется в течение 9–12 часов. Следовательно, одного приема в день может быть недостаточно, а может потребоваться применение два раза в день. Однако важно обратить внимание на то, что из-за использования бримонидина может наблюдаться ухудшение эритемы. Этот побочный эффект можно преодолеть, если правильно использовать защитные кремы и избегать чрезмерного использования бримонидина.

Еще одно новое средство для местного применения, которое недавно было одобрено для лечения эритемы лица — это 1% крем оксиметазолина гидрохлорида.15 Это агонист альфа-1a адренергических рецепторов, который используется для лечения стойкой эритемы лица от средней до тяжелой у пациентов с розацеа. В более высоких концентрациях он также связывается с альфа-2-адренорецепторами.

Бауман и др. наблюдали за пациентами с эритемой лица, применяющими крем с оксиметазолином в течение 29 дней, и пришли к выводу, что местное применение оксиметазолина является безопасным и эффективным методом лечения умеренной и тяжелой эритемы лица при применении один раз в день.

Тангетти и др. продемонстрировали, что оксиметазолин эффективен в снижении эритемы лица, начиная с первого часа после его первоначального применения.19 Таким образом, крем с оксиметазолином является эффективной и простой в использовании альтернативой для местного применения в лечении устойчивой эритемы лица с его однократным ежедневным режимом применения.

В дополнение к антигипертензивным препаратам местного действия при лечении эритемы лица «off-label» используются системные антигипертензивные препараты. Бета-адреноблокаторы могут использоваться при лечении рефрактерной эритемы лица. Надолол и пропранолол, которые являются неселективными антагонистами бета-адренорецепторов, эффективны для уменьшения приливов.

Однако от их использования отказались из-за возможных побочных эффектов: гипотонии и брадикардии. Карведилол, неселективный бета-адренергический агент и антагонист альфа-1, является лучшей альтернативой при лечении рефрактерной эритемы лица. При использовании в дозе 3,125–6,25 мг 2–3 раза в день карведилол приводит к клиническому улучшению в течение 3 недель без побочных эффектов надолола и пропранолола. Карведилол отличается от других неселективных бета-адреноблокаторов тем, что его метаболиты являются мощными антиоксидантами.

Эта особенность еще больше повышает его терапевтическую эффективность при эритеме лица. С другой стороны, использование блокаторов кальциевых каналов при лечении эритемы лица не рекомендуется, поскольку они могут усугубить течение розацеа.6 Клонидин является антигипертензивным средством центрального действия, которое действует через агонистическую активность альфа-2-адренорецепторов.

Wilkin исследовал использование системного клонидина гидрохлорида для лечения гиперемии. Пациентам давали 0,05 мг клонидина гидрохлорида два раза в день в течение двух недель. Хотя клонидин не вызывал значительного изменения артериального давления, он также не уменьшал приливы крови, вызванные красным вином, шоколадом и жаркой погодой. Cunliffe et al также исследовали влияние клонидина на приливы крови. Аналогичным образом пациентам дважды в день вводили 0,05 мг гидрохлорида клонидина. Подобно открытиям Wilkin, было обнаружено, что клонидин не способствует подавлению приступов приливов крови.

Внутрикожная инъекция ботулинного токсина типа А (ботокса) является многообещающим методом лечения гиперемии лица и эритемы. Высвобождение ацетилхолина приводит к вазодилатации кожных сосудов, которая проявляется в виде гиперемии и эритемы лица.

Ботокс препятствует высвобождению ацетилхолина и обеспечивает облегчение симптомов у пациентов с гиперемией и эритемой лица. 23 Park et al сообщили о двух пациентах, у которых эритема была успешно вылечена инъекциями ботокса. Первый пациент получил общую дозу 50 единиц, а второй пациент получил общую дозу 65 единиц. Каждый пациент получил полную дозу в течение двух сеансов лечения, и заметные косметические результаты были достигнуты через неделю после второго сеанса лечения в обоих случаях.

Симптоматическое облегчение сохранялось в течение 4 месяцев в обоих случаях, и пациенты обращались в клинику для проведения второго курса лечения24. Bloom et al. провели исследование с участием 15 пациентов с эритемой лица, каждый из которых получил 15–45 единиц внутрикожной инъекции ботокса.

Они пришли к выводу, что внутрикожная инъекция ботокса является эффективным и безопасным методом лечения эритемы лица при розацеа.25 Было показано, что внутрикожные инъекции ботокса помогают облегчить эритему лица у нескольких пациентов с розацеа; необходимо дальнейшее проведение исследования с большим размером выборки, чтобы подробно проиллюстрировать этот метод лечения.

Телеангиэктазия

Телеангиэктазии вызывают косметические неудобства у пациентов, и они часто обращаются за лечением. Тем не менее местные или системные агенты неэффективны при лечении телеангиэктазий. В настоящее время для лечения сосудистых проявлений розацеа используются физические методы, то есть устройства на основе лазера и света. Для получения приемлемых с косметической точки зрения результатов требуется в среднем от одного до четырех сеансов.

В основе этих методов лечения лежит то, что гемоглобин поглощает энергию, излучаемую этими устройствами, что приводит к исчезновению сосудистых поражений24. Легированный неодимом, иттрий-алюминий-гранат ( Nd-YAG), 532 нм Калий-Титанил-Фосфат (KTP), 595 нм PDL, IPL и двухволновый длинноимпульсный 775 нм александрит / 1064 нм неодим: иттрий-алюминий (LPAN) являются примерами этих методов. 26, 27

Наиболее распространенными примерами из них являются PDL, Nd: YAG и IPL. В обзорной статье Anzegruber et al. Был сделан вывод, что IPL рекомендована на уровне A, а лазер Nd: YAG (включая KTP) и PDL рекомендован на уровне B. Из-за большего размера пятна IPL вызывает меньше побочных эффектов по сравнению с PDL; поэтому его использование более выгодно по сравнению с PDL. Кроме того, PDL более эффективен, чем Nd: YAG при лечении сосудистых проявлений, однако Nd: YAG вызывает меньше болезненных ощущений.

Эффективность лазеров Nd: YAG при лечении эритемы, телеангиэктазии и текстуры кожи у пациентов с розацеа может быть увеличена, сочетая его с местными препаратами ретиноевой кислоты. Независимые специалисты по оценке установили, что местное применение ретиноевой кислоты увеличивает эффективность лечения лазером Nd: YAG на 47% .

Радиочастотные (РЧ) устройства вызывают очаговые повреждения дермы, производя тепло и электрический ток посредством электромагнитного излучения. Это повреждение стимулирует образование нового коллагена за счет быстрого процесса заживления. По сравнению с лазерным лечением, RF — более новый метод лечения розацеа. В исследовании Kim и др. Сравнивалась эффективность лечения RF и PDL при розацеа. Оба метода применялись для 3 сеансов с интервалом в месяц.

RF и PDL дали аналогичные результаты при лечении эритематотеленгиэктатической розацеа; статистически значимой разницы не было. Таким образом, и RF, и PDL эффективны при лечении эритемы и телеангиэктазий. С другой стороны, RF был более эффективен, чем PDL у пациентов, страдающих папулопустулезной телеангиэктазией. В исследовании с участием 21 пациента с розацеа от умеренной до тяжелой степени PDL сочетали с RF.

Был сделан вывод, что комбинированная терапия более эффективна, чем только PDL, при лечении эритемы, приливов и телеангиэктазий. Таким образом, при лечении резистентной эритематозноэктатической розацеа PDL и RF можно рассматривать для лечения по отдельности или в комбинации.

Обнаружено, что недавно появившиеся комбинированные методы лечения более эффективны при лечении пациентов с резистентной розацеа, чем одноразовые методы лечения. Было обнаружено, что добавление лечения PDL к пероральной терапии миноциклином снижает частоту рецидивов у пациентов, страдающих эритемой и телеангиэктазией. Частота рецидивов только при применении миноциклина составляла 48%; однако частота рецидивов миноциклина в сочетании с PDL составила 37%.

Кроме того, лечение лазером Nd: YAG может быть добавлено к местной терапии бримонидином. Сам по себе бримонидин эффективен при лечении эритемы, хотя этот эффект временный. Однако телеангиэктазии сохраняются после лечения бримонидином. Косметически лучшие результаты лечения были получены, когда пациентов с эритематотеленгиэктатической розацеа сначала лечили лазером Nd: YAG, а спустя 1 месяц добавляли местную терапию бримонидином.31

Папулопустулезные поражения

Воспалительные папулы и пустулы являются основными фенотипами, наблюдаемыми у пациентов с розацеа. При легких поражениях достаточно местного лечения. С другой стороны, в умеренных и тяжелых случаях следует сочетать системные и местные методы лечения. Для лечения папулопустулезной розацеа (ППР) используются самые разные препараты для местного применения: это: метронидазол, азалеиновая кислота, ивермектин, пимекролимус, ретиноиды, перметрин, бензоилпероксид, эритромицин и дапсон.

Nd: YAG-лазер, PDL и RF также эффективны при лечении папулопустулезных поражений. 26,29 Системные методы лечения для папулопустулезные поражения — это пероральные антибиотики, пероральный сульфат цинка и пероральный ивермектин.

Крем метронидазола 0,75–1% эффективен при лечении ППР при применении два раза в день. 26 В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 51 пациента было обнаружено, что уровень клиренса метронидазола для местного применения составляет 90%, что аналогично таковому у пероральных тетрациклинов.

В исследовании Dahl et al. сравнивалась эффективность 0,75% и 1% метронидазола для местного применения и не было обнаружено разницы между двумя концентрациями.

При местном применении азалеиновая кислота подавляет выработку активных форм кислорода и индуцирует выработку провоспалительных цитокинов.

15% гель азалеиновой кислоты, наносимый два раза в день в течение 15 недель, дает значительно лучшие результаты лечения папул и пустул по сравнению с кремом 0,75% метронидазола. 12 недель.35 Более того, пена с азалеиновой кислотой вызывает меньше побочных эффектов, чем гель азалеиновой кислоты, когда они оба используются в 15% концентрации.36 Таким образом, метронидазол (0,75–1%) и азалеиновая кислота (15%) являются эффективен при лечении ППР при местном применении.

Ивермектин — антипаразитарный препарат, снижающий плотность демодекса на коже пациентов с розацеа. Клещи Demodex обычно встречаются во флоре человека; однако их плотность увеличивается у пациентов с розацеа. Ивермектин оказывает противовоспалительное действие, воздействуя на этих клещей.

Крем с ивермектином 1% — безопасная и переносимая альтернатива препарату 1-й линии для лечения ППР. Он более эффективен для лечения ППР, чем крем метронидазола 0,75%. Однако его эффективность не сравнивалась с 15% азалеиновой кислотой для местного применения, которая также более эффективна, чем 0,75% метронидазол для местного применения .Dall’Ogllio и др. провели исследование, в котором изучали эффективность 1% крема с ивермектином в лечении ППР.

Для оценки результатов они использовали направленную на эритему фотографию. Тридцать два процента случаев достигли полного разрешения при 8-недельном применении местного ивермектина. Кроме того, наблюдалось значительное уменьшение эритемы.Ивермектин является безопасной и эффективной альтернативой местного лечения пациентов с рефракционной ППР и зарегистрирован в Европе и США.

Крем с пимекролимусом 1%, который является ингибитором кальциневрина, также является эффективной альтернативой при лечении ППР. Он так же эффективен, как 1% крем метронидазола. Тем не менее, это также препарат, провоцирующий розацеа.

Ретиноиды также являются альтернативой для лечения воспалительных поражений розацеа. Однако следует иметь в виду, что побочные раздражающие эффекты ретиноидов могут быть более выраженными у пациентов с розацеа с нежной кожей. Из ретиноидов только 0,025% третиноин и гель адапалена были переносимыми и успешно использовались для лечения ППР.

Крем перметрин 5% при местном применении два раза в день в течение 2 месяцев так же эффективен, как и метронидазол в лечении ППР. Он дает еще больший эффект в сочетании с другими противовоспалительными средствами.40 5% перметрин для местного применения эффективен при лечении эритемы и папул у пациентов с розацеа, однако он неэффективен при телеангиэктазиях и пустулах. Тем не менее, он рекомендован как класс А для лечения ППР.

2% гель эритромицина для местного применения так же эффективен, как крем метронидазола 0,75% при лечении ППР. 26 В сочетании с пероксидом бензоила местный эритромицин дает лучшие результаты, чем метронидазол местного применения. Таким образом, эта комбинация является хорошей альтернативой для лечения розовых угрей.41 Комбинация 5% геля пероксида бензоила с гелем кларитромицина также рекомендуется для лечения ППР. 26 Дапсон 5% гель при использовании в течение 12 недель также столь же эффективен, как и крем метронидазола 0,75%, поэтому его можно использовать для лечения ППР.

Что касается системных антибиотиков, пероральные низкие дозы тетрациклинов (например, доксициклин 40 мг / день) эффективны при лечении ППР. Азитромицин и кларитромицин также используются при лечении ППР. Хотя одно рандомизированное клиническое исследование показало, что азитромицин в дозе 500 мг в день так же эффективен, как и доксициклин в дозе 100 мг в день, в целом азитромицин и кларитромицин считаются менее эффективными, чем доксициклин для лечения ППР.

Ампициллин также можно попробовать в рефрактерных случаях. Однако он не так эффективен, как пероральные тетрациклины. 26 Хотя устойчивость к антибиотикам является серьезной проблемой во всем мире, ежедневное употребление доксициклина в дозе 40 мг / день не приводит к устойчивости к антибиотикам даже при длительном применении.

Ретиноиды местно или системно используются для лечения розацеа из-за их противовоспалительных свойств в более низких дозах (например, 0,3–0,5 мг / кг / день). Изотретиноин в дозе 20 мг / день эффективен для уменьшения эритемы и воспалительных поражений. Пероральный изотретиноин не только обеспечивает быстрое улучшение, но также снижает частоту рецидивов. По сравнению с ретиноидами для местного применения, например кремом третиноин 0,025%, системные ретиноиды более эффективны.

Сульфат цинка при пероральном приеме в дозе 100 мг / день также эффективен для уменьшения воспалительных поражений розацеа. Единственным побочным эффектом, о котором сообщалось, было расстройство желудка у 12% пациентов. Пероральный ивермектин (200 мкг / кг / день) также является альтернативой лечения ППР, хотя он подтвержден доказательствами уровня D.

У пациентов с резистентной к лечению розацеа можно рассмотреть возможность применения комбинации перорального ивермектина и 5% крема с перметрином, поскольку эта комбинация оказалась эффективной в снижении плотности демодекса у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Фиматозные изменения

Фиматозные изменения возникают из-за гипертрофии сальных желез, разрастания сосудов и соединительных тканей. Чаще всего фиматы возникают на носу, особенно в нижней трети носа, что называется ринофимой. Другие формы фимат — гнатофима (челюсть / подбородок), метофима (лоб), блефарофима (веко) и отофима (ухо). Хотя все эти образования имеют доброкачественное течение, они представляют собой проблему для пациентов из-за их косметических и функциональных нарушений.48 Варианты системного лечения фиматозных изменений включают низкие дозы доксициклина (40 мг / день) и низкие дозы изотретиноина (0,3 мг / кг / сут). Оба они подтверждаются доказательствами уровня А. 26 Хирургические методы также могут использоваться при лечении фиматозных изменений, и на самом деле они более эффективны. Эти методы включают иссечение, дермабразию, электрокоагуляцию и лазерную абляцию.48

Простое иссечение — широко распространенный метод. Однако, поскольку фиматозные изменения имеют большое кровоснабжение, удаление фимат может привести к чрезмерному кровотечению, что является нежелательным осложнением. Кроме того, существует риск удаления лишней ткани. Дермабразия также может использоваться для разглаживания поверхности кожи. Однако, как и хирургическое удаление, дермабразия также может привести к чрезмерному кровотечению.

Электрокоагуляция более эффективна с точки зрения контроля кровотечения по сравнению с хирургическим удалением. Кроме того, это более быстрый метод по сравнению с простым иссечением. Однако он скрывает риск некроза хрящевой ткани носа из-за чрезмерной жары. Кроме того, при лечении фиматозных изменений электрокоагуляцией также сообщалось об атрофических рубцах и длительном заживлении ран.

В настоящее время используются лазерные устройства для лечения фиматозных изменений: CO2-лазер и Erbium: YAG-лазер. Оба этих лазера имеют высокое сродство к воде, что приводит к абляционным изменениям, поскольку кожа имеет высокий водный состав.

Мадан и др. оценили эффективность CO2-лазера при лечении ринофимы. Они продемонстрировали, что в течение трехмесячного периода восстановления после однократного сеанса лечения из 124 пациентов 115 были очень довольны результатами. Кроме того, у метода был приемлемый профиль побочных эффектов. CO2-лазер также хорош в гемостазе благодаря своим коагуляционным свойствам.

Другой комбинированной терапией, которая может использоваться при лечении розацеа, является лечение Er: YAG и CO2-лазером.50 Используется CO2-лазер за его коагуляционные свойства при использовании вместе с Er: YAG-лазером. Goon et al предположили, что с помощью этой комбинированной терапии можно получить оптимальные косметические результаты с минимальным рубцеванием.

Источник