3. Комбинированное применение лекарств
Уже в глубокой древности врачи пытались применять не индивидуальные препараты, а их комбинации. Современные врачи также широко используют комбинированное действие лекарств.
Под комбинированным действием понимают фармакологический эффект, получаемый при совместном применении нескольких лекарств или при последовательном введении их друг за другом, при этом могут быть следующие варианты:
Лекарства могут усиливать эффект друг друга, или одно вещество усиливает эффект другого.
Лекарства не оказывают влияния на эффекты друг друга.
Лекарственные вещества ослабляют эффект друг друга или одно вещество ослабляет эффект другого.
Используя комбинированное действие лекарств, врач стремится решить одну из следующих задач:
Получить более сильный терапевтический эффект.
Устранить или предупредить побочное нежелательное действие лекарств.
Уменьшить токсичность препаратов.
Синергизм – это усиление фармакологических эффектов лекарственных веществ при их комбинированном применении в одном направлении.
Различают два вида синергизма:
суммированный (или аддитивный);
потенцированный (или умноженный).
Суммированный синергизм проявляется, когда общий эффект равен сумме эффектов отдельных веществ, примененных в комбинации.
Потенцированный синергизм, проявляется, когда общий эффект больше суммы отдельных эффектов входящих в комбинацию веществ. Суммированный синергизм обычно наблюдают в том случае, когда комбинируемые вещества имеют одинаковый механизм действия и общую точку приложения. Например, различные снотворные. Потенцированный синергизм, как правило, отмечается в том случае, когда лекарственные вещества имеют различные механизмы и точки приложения. Например, усиление диуреза при одновременном применении сердечных гликозидов и мочегонных.
Синергизм называют истинным или прямым в том случае, когда действие синергистов направлено на одни и те же системы или клеточные образования. В противном случае говорят о косвенном или непрямом синергизме.
Синергизм может иметь положительное значение, так как, зная о синергизме двух или нескольких веществ, можно снизить применяемые дозы и тем самым уменьшить нежелательное побочное действие лекарств. Отсутствие сведений о синергизме двух или нескольких веществ может привести к тому, что совместное применение их в терапевтических дозах может дать картину интоксикации.
Антагонизм – это комбинированное применение лекарственных веществ, при котором они действуют в противоположных направлениях, обусловливая взаимное ослабление или ликвидацию влияния каждого из них на организм.
Различают несколько видов антагонизма:
Физический антагонизм. Этот вид антагонизма основан на физическом взаимодействии лекарственных веществ друг с другом. Например, адсорбция активированным углем на своей поверхности ряда веществ, в частности алкалоидов.
Химический антагонизм. Этот вид антагонизма основан на химическом взаимодействии лекарственных веществ. Например, взаимодействие кислот и щелочей. Физический и химический антагонизм чаще всего используют при лечении отравлений в качестве противоядий — антидотов и поэтому данное явление называют еще антидотизмом.
Физиологический или функциональный антагонизм отмечается в том случае, когда лекарственные вещества оказывают противоположные эффекты на те или иные органы или системы.
Физиологический антагонизм может быть:
Прямым, когда вещества действуют на одни и те же системы или клетки. Например, действие пилокарпина и атропина на круговую мышцу радужной оболочки глаза. Пилокарпин вызывает сокращение мышцы и сужение зрачка, атропин, наоборот, вызывает расслабление мышцы и расширение зрачка.
Косвенным, когда лекарственные вещества имеют разные точки приложения. Примером может служить действие пилокарпина и адреналина на зрачок глаза. Пилокарпин вызывает сокращение круговой мышцы радужной оболочки глаза и сужение зрачка, а адреналин вызывает сокращение радиальных мышц радужной оболочки глаза и расширение зрачка.
Односторонним, например, атропин расширяет зрачок, суженный пилокарпином, а пилокарпин не может снять расширение зрачка, вызванное атропином.
Двухсторонним, когда вещества снимают действие друг друга в зависимости от того, какого вещества концентрация или доза больше.
Антагонизм имеет большое значение в терапии отравлений. Для этого используют все виды антагонизма. Например, для борьбы с невсосавшимся ядом чаще всего применяют вещества, обуславливающие возникновение физического или химического антагонизма.
Заканчивая вопрос о комбинированном применении лекарственных препаратов, следует отметить, что чем большее количество веществ входит в комбинацию, тем труднее предвидеть итоговый эффект. Лучше всего пользоваться уже апробированными комбинированными препаратами, в которых проведен правильный подбор компонентов, их соотношение и установлена пригодность для лечения той или иной болезни.
Источник
Комбинированные лекарственные средства в терапии ОРВИ
Д.м.н. Зайцев А.А. ФГУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко
Ключевые слова: ОРВИ, комбинированные препараты, римантадин, противовирусная терапия.
ОРВИ – безусловно, одно из самых распространенных заболеваний, распространенное повсеместно. Взрослый человек болеет ОРВИ в среднем 4-6 раз в году, ребенок 6-8. В США ежегодно госпитализируется около 110 тысяч больных ОРВИ и 2-3- тысяч больных умирает от осложнений, ассоциированных с этим заболеванием. Пожилые люди, отягощенные сердечно-легочными и иммуннодефицитными заболеваниями особенно подвержены вирусной инфекции. Более 90% летальных исходов, связанных с ОРВИ, приходится на лиц старше 65 лет. Простуда является причиной больничного листа в 40% случаев, причиной прогулов школы – в 30% случаев. Известно более 200 типов вирусов, являющихся причиной ОРВИ, при этом структура этих вирусов постоянно меняется. Незначительные изменения на поверхности гликопротеидов вируса часто происходят в результате точечных мутаций, известных как антигенный дрейф, изменения в генах, котодирующих гликопротеиды встречаются реже, но их появление сопряжено с возникновению пандемичных штаммов [7].
При этом более тяжелое течение ОРВИ, как правило, связано с воздействием коронавирусов, чем риновирусов. По данным британских исследователей, выделить культуру вируса, являющегося причиной ОРВИ, удается лишь в 43% случаев. Характеристика клинических проявлений ОРВИ в зависимости от этиологии патогена представлена в таблице 1.
Симптоматика ОРВИ достаточно разнообразна. Как правило, заболевание начинается со слизистой полости носа, но может распространяться и с различных симптомов со стороны горла, уха или бронхов. В этом случае первыми симптомами будут першение в горле, боль в области лица, боль в ушах или кашель. Затем присоединяются общие симптомы, такие как недомогание, повышение температуры, симптомы интоксикации.
Таблица 1. Клинические проявления ОРВИ в зависимости от этиологического фактора
| Симптом/симптомокомплекс | Групповая принадлежность возбудителя |
| Фаринготонзиллит | Аденовирусы Вирусы Коксаки А и В |
| Ринофарингит | Риновирусы Коронавирусы Вирусы парагриппа Респираторно-синцитиальный вирус Аденовирусы Вирусы гриппа А и В |
| Герпангина | Вирус Коксаки А |
| Фарингоконъюнктивальная лихорадка | Аденовирусы |
| Бронхиолит | Вирусы парагриппа Респираторно-синцитиальный вирус |
| Стенозирующий ларингит | Вирусы парагриппа Вирусы гриппа |
Не смотря на доказанную вирусную этиологию ОРВИ, серьезной проблемой остается необоснованное назначение анибактериальных препаратов. Например, в США риносинусит, наиболее часто ассоциированный с ОРВИ, стоит на пятом месте по частоте назначения антибиотикотерапии, таким образом, антибиотики получают 9% детей и 21% взрослых. Наиболее часто для лечения ОРВИ используют амоксициллин или пенициллин в течение 10-14 дней. По данным некоторых авторов эффективность такой антибиотикотерапии по сравнению с плацебо составляет 82% и 69% соответственно, при этом всегда присутствует риск развития антибиотикорезистентности [3,4]. Между тем, бактериальная флора присутствует только у 60% больных острого риносинуситом и заболевание в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением без применения антибактериальных препаратов. [4].
Для купирование симптомов ОРВИ традиционно используют несколько групп лекарственных препаратов, в первую очередь — жаропонижающие средства, анальгетики. Для облегчения симптомов назальной обструкции применяют интраназальные деконгестанты. При воспалительных явлениях в горле назначают различные антисептические и обезболивающие растворы для полоскания, спреи, леденцы и другие лекарственные формы. Таким образом, спектр имеющихся на фармацевтическом рынке препаратов для лечения ОРВИ достаточно широк, а лечение в основном является симптоматическим и направлено на купирование конкретных симптомов.
При этом как пациент, так и врач сталкивается с обилием препаратов, множеством аналогов, что зачастую ведет к полипрагмазии, а также утяжеляет экономическое бремя. В этой связи большой интерес представляют современные комбинированные формы, в состав которых входят проверенные и хорошо себя зарекомендовавшие компоненты. Как правило в состав комбинированных средств включен анальгезирующий и жаропонижающий препарат, антигистамины и аскорбиновая кислота. Наиболее распространенные комбинированные формы представлены в таблице 2.
Таблица 2. Состав комбинированных препаратов для лечения ОРВИ
| Торговое название | Компоненты | |||||
| Антивирусный компонент | Анальгетик/ Антипиретик | Антигистаминный компонент | Ангиопротектор | Деконгестант | Антиоксидант | |
| АнвиМакс | римантадин | Парацетамол, 360 мг | Лоратадин | Рутозид 20 мг, Кальция глюконат 100 мг | — | Аскорбиновая к-та, 300 мг |
| Терафлю | — | Парацетамол, 325 мг | Фенирамин | — | Фенилэфрин | Аскорбиновая к-та,50 мг |
| Фервекс | — | Парацетамол, 500 мг | Фенирамин | — | — | Аскорбиновая к-та, 200 мг |
| Колдрекс | — | Парацетамол, 750 мг* | — | — | Фенилэфрин | Аскорбиновая к-та, 40-60 мг |
| Инфлюнет | — | Парацетамол, 350 мг | — | Рутозид 20 мг | Фенилэфрин | Аскорбиновая к-та,300 мг, Янтарная к-та 120 мг |
*- доза, превышающая рекомендации по безопасности лекарственного средства
Парацетамол (ацетоминофен) обеспечивает жаропонижающий и анальгезирующий эффект за счет подавления синтеза простагландинов, медиаторов воспаления. Применение НПВС кроме непосредственного воздействия на гипоталамус и регулирования температуры тела, связано с риском возникновения побочных реакций, в частности эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. Из всех существующих НПВС парацетамол обладает наилучшим профилем безопасности, что определяет его широкое применение в педиатрической практике, а также у беременных женщин. Известно, что 50% всех желудочно-кишечных кровотечений связано с приемом НПВС [1]. В этой связи, безопасность лекарственных средств особенно актуальна для безрецептурных препаратов. Следует также отметить необходимость контроля дозировки парацетамола, которая не должна превышать 4 г/день для исключения токсического воздействия на печень [8].
Показанием для назначения противолихорадочных препаратов является: повышение температуры тела выше 38,5°С; повышение температуры тела выше 38°С для лиц с сердечно-легочной патологией, состояние которых может усугубиться в результате лихорадки; повышение температуры тела выше 38°С у детей до 5 лет. Таким образом, назначение даже такого достаточно изученного и проверенного препарата как парацетамол должно быть обосновано реальной клинической ситуацией и требует взвешенного подхода с учетом риска побочных эффектов и целесообразности каждого конкретного пациента. В комбинированном препарате АнвиМакс (комплекс капсул №20) парацетамол заключен в отдельную капсулу, что дает возможность избирательного подхода к назначению парацетамола, а также продолжительности его приема. При этом дозировка парацетамола в препарате АнвиМакс составляет 360 мг и соответствует нормам безопасности.
В большинстве комбинированных средств содержится антигистаминный препарат и системный деконгестант для купирования симптомов риносинусита, заложенности носа, насморка, а также гиперсекреции слизи бронхиальными железами, бронхоспазма. В настоящее время используются антигистаминные препараты 1-го (прометазин, фенирамин, клемасин и др.) и 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин и др.). Применение антигистаминных препаратов первого поколения ограничено в связи частыми нежелательными реакциями и низкой селективностью лекарственных средств данной группы. Среди наиболее частых побочных эффектов более старых антигистаминных препаратов влияние на ЦНС (седативный эффект), усиление побочного действия со стороны ЦНС при совместном приеме с этанолом, явление тахифилаксии, повышение аппетита и увеличение массы тела, дисфункциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушение мочеиспускания, нарушения зрения. Кроме того, ограничениями в применении антигистаминных препаратов первого поколения являются кратковременность действия, что требует многократного приема в течение суток и, соответственно, высокие терапевтические дозы. С осторожностью антигистаминные препараты первого поколения назначаются у больных глаукомой, при тяжелых поражениях печени и некоторых других заболеваниях. Однако особенно важным нежелательным эффектом является выраженный седативный эффект, что ограничивает применение препарата у лиц, чья деятельность требует активного внимания и реакции. Следует отметить, что наличие парентеральных форм антигистаминных препаратов первого поколения делает их незаменимыми в терапии неотложных состояний.
Более современные антигистаминные препараты обладают значительными преимуществами по сравнению с препаратами старой генерации. Это обусловлено более высоким профилем безопасности. Высокая селективность этой группы препаратов по отношению к H1 – рецепторам гистамина, незначительное проникновение через гематоэнцефалический барьер исключает развитие побочных эффектов, характерных для более старых препаратов. Кроме того, современные антигистаминные средства отличаются удобством применения, быстрым началом и большей продолжительностью действия, отсутствием привыкания. Однако и у этой группы имеются свои ограничения – в результате их применения возможно развитие кардиоваскулярных осложнений. Интересно, что некоторые антигистаминные препараты второго поколения не обладают подобным кардиотоксическим действием (например, лоратадин, цетиризин, акривастин).
Помимо вышеперечисленных компонентов в состав комбинированных препаратов для лечения ОРВИ часто включают аскорбиновую кислоту, как элемент патогенетической терапии. Действие аскорбиновой кислоты основано на связывании и окислении свободных радикалов, являющихся продуктами жизнедеятельности вируса в организме. В результате нейтрализации свободных радикалов повышается неспецифическая защита организма от вирусной инфекции. Под воздействием аскорбиновой кислоты происходит повышение синтеза эндогенного интерферона, физиологические эффекты которого связаны с активацией клеточных генов, в результате чего синтезируются белки, ингибирующие синтез вирусной ДНК (РНК) и обладающие иммуномодулирующим эффектом — способностью усиливать экспрессию антигенов HLA на клеточных мембранах и увеличивать активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров [2]. Аскорбиновая кислота также необходима для развития соединительной ткани, нормального протекания процессов регенерации и заживления, играет важную роль в обмене витамина Е в организме, синтезе L–карнитина, абсорбции железа, а также во многих других процессах. Аскорбиновая кислота поддерживает процессы кроветворения, обеспечивает устойчивость к различным видам стресса и оказывает благоприятное воздействие на иммунную систему в целом [6]. Суточная доза аскорбиновой кислоты значительно возрастет при заболевании ОРВИ и составляет более 500-1500 мг.
В качестве патогенетических средств комбинированные препараты могут содержать также рутин, глюконат кальция и прочие компоненты. Действие этих средств направлено на укрепление сосудистой стенки, уменьшение проницаемости капилляров, отечности и воспаления. Данные эффекты весьма актуальны, учитывая мощное повреждающее воздействие вирусов на стенки периферических сосудов.
Действие всех описанных компоненты комбинированных лекарственных средств для лечения ОРВИ является симптоматическим и направлено на быстрое облегчение симптомов и/или патогенетическим, воздействующим на этапы воспалительной реакции, развившейся в результате репликации вирусного агента. Однако, учитывая вирусную этиологию ОРВИ, наиболее целесообразным является применение этиотропной противовирусной терапии заболевания. Включение в комплексный препарат противовирусного компонента помогает остановить репликацию вируса, прервать цепочку патологических реакций. Сложность терапии ОРВИ заключается в трудности определения типа вируса и, соответственно, выбора наиболее эффективного лекарственного средства. Поэтому предпочтение должно отдаваться препарату, обладающему наибольшей широтой терапевтической активности в отношении респираторных вирусов, а также наиболее безопасному препарату, оказывающему минимальное повреждающее действие на клетки организма.
Одним из наиболее изученных противовирусных препаратов является римантадин, эффективный в отношении различных штаммов вирусов гриппа типа А, вируса Herpes simplex и вируса клещевого энцефалита. Римантадин является производным адамантана и представляет собой специфический химиотерапевтический препарат. Фармакологическое действие римантадина связано с блокированием проникновения вируса гриппа в клетку (профилактическое действие), угнетением выхода вирусных частиц из клетки, в результате чего снижается общее количество вирусных частиц в организме.
При одновременном приеме парацетамола и аспирина содержание римантадина в крови снижается.
Римантадин входит в состав комбинированного комплексного препарата АнвиМакс капсулы №20. Что особенно интересно, в данном препарате учтено взаимодействие римантадина с парацетамолом, т.к. парацетамол заключен в отдельную капсулу.
Таким образом, применение этиотропной терапии при ОРВИ имеет обоснованные преимущества и позволяет:
- сократить длительность заболевания, облегчает течение заболевания
- снижает риск развития тяжелых осложнений ОРВИ
- снижает риск развития осложнений сопутствующей патологии (бронхиальная астма и т.д.)
- является мерой профилактики у здоровых лиц, имевших контакт с больным ОРВИ.
На сегодняшний день на фармацевтическом рынке представлен большой выбор комбинированных препаратов для лечения ОРВИ. Важно помнить о требованиях, предъявляемых к мультисимптомному средству – наличие в составе не более трех активных ингредиентов из различных фармакологических групп и не более одного активного вещества из каждой фармакологической группы [5]. При этом соотношение компонентов должно быть эффективным, чтобы обеспечить клинический результат и при этом безопасным, чтобы минимизировать риск развития побочных реакций [2].
Таким образом, привлекательность препарата АнвиМакс заключается в успешной комбинации компонентов, позволяющих реализовать сбалансированный всесторонний подход к терапии ОРВИ, сочетающий этиотропный, патогенетический и симптоматический аспекты.
Резюме
ОРВИ – чрезвычайно распространенное заболевание, требующее комплексного подхода к лечению, которое должно быть направлено на купирование клинических симптомов и при этом соответствовать современным требованиям безопасности, предъявляемым в лекарственным средствам. Рынок комбинированных препаратов для лечения ОРВИ представлен множеством препаратов, обеспечивающих симптоматическую и патогенетическую составляющую терапию. Единственным препаратом, обладающим также этиотропным действием в отношении вирусного агента является АнвиМакс, содержащий противовирусный компонент римантадин.
Источник
