Лечебное питание детей при хронических заболеваниях
Н.Н.СЕМЕНОВА, к.м.н,
Т.Э.БОРОВИК, д.м.н, профессор,
Л.И.ДМИТРИЕНКО, ГУ НЦЗД РАМН, Москва
Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречаются преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. К их развитию предрасполагают наследственно-конституциональный и кислотно-пептический факторы, наличие бактерий Н. pylori, погрешности в питании, нервно-психическое перенапряжение, рефлекторные воздействия со стороны других органов брюшной полости, побочное действие медикаментозных средств.
В последние годы у детей нередко диагностируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), которую рассматривают как хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее в результате ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Рефлюкс приводит к поступлению в пищевод не свойственного ему агрессивного содержимого (соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов), при длительном контакте с которым снижается тканевая резистентность слизистой и развивается эзофагит.
В основе возникновения ГЭРБ в детском возрасте могут быть первичные нарушения иннервации нижнего пищеводного сфинктера или врожденный дефект гладкомышечных клеток, но чаще всего она обусловлена избыточным весом, запорами, метеоризмом, ВСД, злоупотреблением жирной пищей, использованием медикаментозных средств, снижающих тонус гладкой мускулатуры (спазмолитики, блокаторы Са-каналов, НВПС, β-блокаторы, седативные, антихолинергические вещества и др.), употреблением продуктов, содержащих эфирные масла (лук, чеснок, пряности) и органические кислоты (томаты, цитрусовые, соленья), а также какао, шоколада.
Ведущими симптомами гастродуоденальной патологии являются диспепсические явления (снижение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота) и боли в животе, особенно ночные, голодные, стихающие после прима пищи. При язве желудка боли возникают обычно вскоре после еды, по характеру ноющие или режущие, локализуются чаще в эпигастральной области и вокруг пупка. Характерны также симптомы общей интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, потливость, субфебрилитет. Заболевания желудка и ДПК могут протекать на фоне сохраненной или повышенной секреторной функции желудка.
В 8-20% случаев
у пациентов с эзофагитом
развиваются стриктуры
пищевода, а в 5%-язвы.
Клинические проявления ГЭРБ разнообразны. Выделяют две основные группы симптомов:
- пищеводные проявления (у детей раннего возраста — срыгивания и рвота, симптом «мокрого пятна» на подушке, в старшем возрасте — изжога, отрыжка, регургитация, дисфагия, боль и неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу);
- внепищеводные, обусловленные вовлечением в процесс дыхательной и сердечно-сосудистой систем (периодические боли за грудиной, аритмия, кашель, охриплость голоса, упорный рецидивирующий респираторный синдром с возможным развитием бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, у грудных детей — апноэ и синдрома внезапной смерти).
Диагностика функциональных и воспалительно-деструктивных заболеваний желудка и ДПК основывается на данных анамнеза, физикального и лабораторного исследований (определение секреторной и кислотообразующей функции желудка, кислотности желудочного сока, выявления Н.ру1оп). Эзофагогастродуоденоскопия с гистологическим исследованием биоптатов слизистой фундального и антрального отделов желудка и луковицы ДПК является основным методом, подтверждающим диагноз. Для диагностики сопутствующей патологии проводят ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и панкреас.
При ГЭРБ хронический кашель
встречается в 10-40% случаев,
и может быть единственным
симптомом, что затрудняет
диагностику.
Медикаментозное лечение заболеваний ЖКТ — комплексное, оно зависит от характера поражения и остроты заболевания.
При язвенной болезни желудка обязательным элементом лечения является эрадикация Н.pylori — «тройная терапия», которая сочетает прием коллоидного субцитрата висмута (де-нол) или ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол), современных антибиотиков — полусинтетических пенициллинов (амоксициллин) или макролидов (азитромицин) и нитрофурановых препаратов (фуразолидон) или метронидозола, обладающего противогрибковым и противопротозойным действием. При необходимости применяют антациды (маалокс, фосфалюгель, алмагель и др.), прокинетики (мотилиум, церукал), Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин).
Больным с гастритом, гастродуоденитом назначают антациды, Н2-блокаторы, пленкообразующие цитопротекторы (сукральфат) или простагландины (мизопростол), прокинетики. В случае обнаружения Н. pylori проводится эрадикационная терапия.
Больным ГЭРБ показаны антациды, прокинетики, а при рефлюкс-эзофагите назначают антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы и Н2-блокаторы.
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К СОСТАВЛЕНИЮ ДИЕТ
Непременным условием успешной терапии заболеваний желудка и ДПК и важным звеном консервативного лечения является соблюдение диеты, позволяющей ускорить сроки реабилитации больного ребенка и уменьшить объем применяемых медикаментозных средств. Действие пищевых веществ на ЖКТ опосредовано центральной и периферической нервной системой путем рефлекторных реакций, являющихся пусковым механизмом для секреторной и моторной деятельности пищеварительной системы. Это позволяет создавать специальные лечебные диеты, обеспечивающие, в зависимости от характера заболевания, либо щадящий, либо усиленный режим работы того или иного пораженного органа.
Щадящее питание предусматривает исключение или ограничение продуктов, содержащих грубые растительные волокна, а также стимулирующих секрецию и перистальтику ЖКТ, применение специальной кулинарной обработки, соблюдение температурного, а также дробного режима питания. Напротив, для стимуляции пищеварения и сокоотделения назначают продукты и блюда с выраженным сокогонным действием: бульоны, соки, соленья, неострые соусы, а в кулинарной обработке пищи используют легкое обжаривание и запекание.
При организации диетического питания детей с гастродуоденальной патологией необходимо:
- предусмотреть соответствие пищевой и энергетической ценности питания возрастным потребностям ребенка;
- обеспечить механически, химически и термически щадящий режим для больного органа;
- не допускать необоснованно длительного использования щадящих диет и ограничения пищевых веществ;
- соблюдать принцип постепенности при расширении питания;
- строго следить за соблюдением режима питания, обеспечивать разнообразие и высокие вкусовые качества готовых блюд.
В острый период заболевания возможно временное снижение энергетической и пищевой ценности рациона из-за вынужденного исключения или резкого ограничения ряда продуктов. Детям с гастродуоденальными заболеваниями показаны следующие варианты диетических рационов (табл. 1).
ПИТАНИЕ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА И ДПК
Диетическое лечение строится с учетом функционального состояния желудка. При повышенном кислотообразовании в диете должны преобладать блюда с буферными свойствами (пресное молоко, молочные блюда), являющиеся слабыми возбудителями желудочной секреции. При пониженной секреции, наоборот, используют продукты с легким стимулирующим действием на секреторный аппарат желудка.
Лечебное питание детей с гастродуоденальной патологией направлено на уменьшение активности агрессивных и мобилизацию защитных факторов, нормализацию моторики, уменьшение воспалительного процесса в слизистой желудка и ДПК, коррекцию дисбактериоза. В то же время оно должно предупреждать развитие белково-энергетической недостаточности и дефицита отдельных микронутриентов, поддерживать на должном уровне нутритивный статус ребенка.
Этим требованиям соответствуют лечебные диеты N 1а, 1б и 1, в которых (в зависимости от активности воспалительного процесса) предусмотрено последовательное возрастание степени механического, химического и термического воздействия на слизистую желудка. Они обладают в различной степени низким кислото- и ферментостимулирующим действием на пищеварительную систему, способствуют восстановлению структуры слизистой, секреторной и моторной функции верхних отделов ЖКТ, снижению возбудимости вегетативной нервной системы.
Из питания исключают или ограничивают продукты и блюда, механически раздражающие и повреждающие слизистую желудка и ДПК: растительные продукты, богатые пищевыми волокнами и/или содержащие грубые клеточные оболочки, жилистое мясо, хрящи, кожу птицы и рыбы; продукты и блюда, долго перевариваемые желудком, а также стимулирующие продукцию соляной кислоты и протеолитических ферментов. Используют специальную щадящую кулинарную обработку пищи [2]. На активность желудочной секреции влияет также температура пищи и интервал между ее приемами, поэтому блюда даются в теплом виде и дробно (часто и небольшими порциями).
Диета N1а (максимально щадящая) назначается в острый период заболевания при тяжелых формах язвенной болезни желудка и ДПК на ограниченный срок — от 1 до 7 дней. Она дефицитна по содержанию основных пищевых веществ и энергии. Содержание пищевых волокон снижено до минимума. Широко используются молоко и пресный творог. Все блюда готовятся на пару, отвариваются, протираются до состояния пюре, даются в жидкой или полужидкой консистенции, в теплом виде (30-40°С). Режим питания дробный, 6-7 раз в сутки.
Исключаются мясные, рыбные и грибные бульоны, подливы и соусы, жареные жирные и острые блюда, тугоплавкие животные жиры, копчености, пряности, соленья, маринады, кисломолочные и газированные напитки, хлеб и хлебобулочные изделия, овощи в любом виде, фрукты и ягоды без предварительной тепловой обработки, орехи, грибы, кофе, какао, шоколад.
Рекомендуются: слизистые супы на овощной и крупяной основе, молочные каши протертые, жидкие (кроме пшенной и перловой), молоко, пресный протертый творог, паровой омлет, мясо и рыба в виде парового суфле, молочные и фруктово-ягодные кисели и муссы, отвар шиповника; масло (сливочное и растительное) используется только в готовых блюдах.
Диета N1б — менее щадящая, она назначается в период стихания воспаления в желудке и ДПК, а также больным с рефлюкс-эзофагитом и после полостных операций сроком на 10-14 дней. В диете N1б по-прежнему ограничивают химические и механические раздражители секреции. Энергетическая и пищевая ценность рациона возрастает за счет расширения ассортимента продуктов, хотя еще остается дефицитной по сравнению с возрастной нормой.
К варианту диеты N1а добавляют пшеничные толченые сухари, гомогенизированные овощные и фруктовые пюре для детского питания, спелые фрукты и ягоды после тепловой обработки, соки фруктово-ягодные сладкие, наполовину разведенные кипяченой водой 1:1; мясо и рыбу готовят в виде паровых котлет или фрикаделек; слизистые супы заменяют на протертые. Все блюда готовят на пару, разваривают до мягкости, размельчают, разминают и протирают до состояния пюре, дают в теплом виде. Режим питания остается дробным.
В период реконвалесценции и ремиссии заболевания назначается умеренно щадящая диета N1. Энергетическая ценность и химический состав ее соответствуют физиологической норме. Ассортимент блюд расширяется за счет отдельных разваренных овощей (кроме белокочанной капусты, репы, редьки, редиса, бобовых), сладких сортов спелых фруктов, подсушенного пшеничного хлеба и кондитерских изделий. По-прежнему исключаются бульоны, жареные, жирные и острые блюда, копчености, мягкий хлеб и выпечка.
Диета N1 применяется в двух вариантах: блюда могут быть в протертом и непротертом виде.
Первый вариант диеты N1 получают больные в период реконвалесценции после острого периода язвенной болезни (в среднем 1 месяц, с постепенным, по мере улучшения состояния, переходом на непротертую пищу). Предусматривается дополнение ассортимента блюд диеты N1б протертыми супами из сборных овощей (кроме щей и борща), крупяными или с вермишелью, для гарниров используют отварные овощи, имеющие нежную клетчатку (кабачки, цветная и брюссельская капуста, томаты, морковь, свекла). Разрешается пшеничный подсушенный хлеб. Блюда готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, измельчают, протирают до состояния пюре, дают в теплом виде.
Во втором варианте диеты N1 супы, каши, овощи после отваривания не протираются, мясо и рыба не измельчаются, фрукты и ягоды даются очищенными без тепловой обработки. Разрешаются такие кондитерские изделия, как зефир, пастила, сухое печенье, вафли. Блюда готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, не измельчают, дают в теплом виде 5-6 раз в день (табл. 2).
Следует подчеркнуть, что в настоящее время большинство гастроэнтерологов считают целесообразным резко ограничивать сроки соблюдения высокощадящих диет N1а и 1б с низкой энергоценностью, дефицитных по содержанию основных пищевых веществ и микронутриентов, и как можно раньше (на 3-7-й день) переводить больных на варианты диеты N1. Использование в терапии заболеваний желудка и ДПК современных высокоэффективных антисекреторных и антацидных средств позволяет уже в острый период болезни начинать диетическое лечение с протертых блюд диеты N1.
В случае развития вторичной лактазной недостаточности (длительное течение язвенной болезни и хронического гастродуоденита, высокая обсемененность слизистой желудка Н.pylori и низкая кислотообразующая функция желудка) широко представленное в «первых» диетах цельное коровье молоко целесообразно заменить на безлактозные смеси для энтерального питания «Нутриэн Юниор», «Нутриэн Стандарт» («Нутритек», Россия), «Нутризон» («Нутриция», Голландия»), «Клинутрен Юниор» («Нестле», Швейцария) и др., а также смеси на основе изолята соевого белка «Нутрилак соя» («Нутритек», Россия), «Хумана СЛ» («Хумана», Германия), «Фрисосой» («Фризленд Фудз», Голландия) и др.
Детям с хроническим гастритом на фоне секреторной недостаточности в период реконвалесценции и ремиссии заболевания показана диета N 2, которая, с одной стороны, оказывает противовоспалительное действие и щадит слизистую оболочку желудка, с другой — стимулирует его секреторный аппарат. Энергетическая ценность и содержание основных пищевых веществ в ней полностью соответствуют возрастным физиологическим потребностям ребенка. Допускается употребление некрепких бульонов и слегка обжаренных блюд без образования корочки. Кулинарная обработка пищи остается щадящей: блюда готовятся на пару, отвариваются, тушатся, запекаются, имеют различную степень измельчения. Режим питания: 4-5 раз в сутки. С целью стимуляции железистого аппарата желудка температура блюд может колебаться от 20 до 60°С.
Исключаются продукты и блюда, трудно перевариваемые, способные механически повредить слизистую желудка. В питании широко используются кисломолочные напитки (молоко дается только в блюдах), творог, неострый сыр, молочные каши (кроме пшенной и перловой), яйца вареные или в виде омлета, супы на основе некрепких мясных и рыбных бульонов, овощных отваров. Мясо и рыбу отваривают или слегка обжаривают, дают в рубленом виде или куском. Овощи употребляют в сыром и вареном виде. Разрешаются спелые фрукты и ягоды, натуральные фруктово-ягодные соки и пюре промышленного производства, кисели, компоты, хлеб пшеничный, подсушенный, масло сливочное и растительное. Сроки диетотерапии подбираются индивидуально, обычно не менее 6 мес. Примерное однодневное меню приводится в таблице 3.
Вынужденное исключение или ограничение отдельных продуктов и блюд в щадящих диетах неизбежно приводит к дефициту основных пищевых веществ и эссенциальных микронутриентов (полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), минеральных веществ, витаминов), что способствует возникновению нарушений в нутритивном и иммунном статусе детей.
Использование в диетотерапии ПНЖК семейств омега-3 и омега-6 может способствовать более быстрому процессу регенерации, нормализации иммунного ответа и уменьшению воспалительной реакции. С этой целью показано повышение в рационе больных доли растительных масел и введение пищевых добавок на основе рыбьего жира (полиен, эйконол и др.).
| Наименование блюд | Возрастные группы | |||
| 1-3 года | 4-6 лет | 7-10 лет | 11-18 лет | |
| Завтрак | ||||
| Каша геркулесовая молочная жидкая протертая | 150 | 200 | 220 | 250 |
| Суфле творожное паровое | 50 | 60 | 70 | 80 |
| Чай с молоком | 150 | 200 | 200 | 200 |
| Масло сливочное | 5 | 5 | 10 | 10 |
| 2-й завтрак | ||||
| Яблоко печеное | 100 | 100 | 100 | 100 |
| Обед | ||||
| Суп манный молочный | 150 | 200 | 250 | 350 |
| Суфле из отварного мяса паровое | 70 | 90 | 100 | 110 |
| Пюре овощное гомогенизированное с растительным маслом | 100/5 | 150/5 | 200/7 | 200/7 |
| Кисель из фруктового сока | 100 | 150 | 200 | 200 |
| Полдник | ||||
| Молоко | 150 | 200 | 200 | 200 |
| Ужин | ||||
| Омлет паровой натуральный | 60 | 80 | 90 | 100 |
| Каша рисовая молочная жидкая протертая | 150 | 200 | 220 | 250 |
| Чай с молоком | 150 | 200 | 200 | 200 |
| Масло сливочное | 5 | 5 | 10 | 10 |
| Перед сном | ||||
| Молоко | 150 | 200 | 200 | 200 |
| На весь день | ||||
| Сухарики пшеничные | 40 | 60 | 80 | 100 |
Дефицит витаминов и минеральных веществ можно восполнить с помощью готовых фруктовых и овощных гомогенизированных пюре, имеющих стабильный витаминный и минеральный состав, а также витаминно-минеральных комплексов: «Ундевит», «Компливит», «Компливит Актив», «ВитАВС» (Россия), «Мультитабс» (Дания), «Дуовит» (Словения) и многие др., масляного раствора провитамина А, поливитаминных напитков «Золотой шар» и «Витастарт». При назначении поливитаминов и пищевых добавок необходимо учитывать их индивидуальную переносимость больными, возможное содержание в их составе компонентов, способных раздражать пораженную слизистую (лимонная кислота, углекислый газ, красители и др.), а также вероятность механического повреждения слизистой таблетками. В ряде случаев следует предпочесть смесь витаминов в виде порошков либо жидкие формы, предназначенные для детей раннего возраста.
У больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела ЖКТ нередко отмечается выраженный дисбиоз кишечника, усугубляющийся проведением эрадикационной терапии и использованием антисекреторных средств. Поэтому в период реконвалесценции и ремиссии болезни в комплексную диетотерапию целесообразно включать кисломолочные продукты, обогащенные лакто- и бифидобактериями, такие как «Биокефир», «Бифидок» и «Био-йогурт», «Биобаланс» отечественного производства, «Актимель», «Активна» фирмы «Данон» и пр., а также пробиотические нутрицевтики (линекс, нормофлорины В и I, бифидумбактерин, примадофилус и др).
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПРИ ГЭРБ
В комплексе лечебных мероприятий большое значение придается диетотерапии, которая направлена на уменьшение выраженности рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктанта, защиту слизистой оболочки пищевода.
У детей 1 года жизни при упорных срыгиваниях целесообразно проводить постуральную терапию (при кормлении грудью мать в положении сидя удерживает малыша под углом 45-60°, после кормления — в вертикальном положении не менее 20-30 мин.) и коррекцию питания в зависимости от возраста ребенка: использовать различные загустители молока (рисовые отвар или каша, смесь «Био-Рисовый отвар» ХиПП, антирефлюксные смеси (Фрисовом 1, 2, Нутрилак АР, Хумана АР, Нутрилон АР) или рисовый кахмал (Сэмпер Лемолак, Энфамил АР, Нутрилон Комфорт 1,2). При подборе питания для детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, предпочтение следует отдавать «казеиновым» смесям (Малютка 1, 2 Плюс, Нестожен и др.).
Детям старшего возраста при эндоскопически позитивной ГЭРБ, отличающейся наличием эзофагита, эрозий и язв пищевода, назначается диета N1б, а при эндоскопически негативной ГЭРБ, характеризующейся отсутствием воспалительных и деструктивных изменений в пищеводе, — диета N5.
Из питания исключаются продукты, длительно пребывающие в желудке, блюда, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, кислые плоды и ягоды, напитки, содержащие органические кислоты и углекислоту (кислые фруктовые соки, кисломолочные напитки с высокой кислотностью, газированные фруктовые и минеральные воды). Ограничиваются или исключаются продукты и блюда, усиливающие газообразование и повышающие внутрибрюшное давление (хлеб ржаной или из муки грубого помола, пшенная и перловая крупы, бобовые, белокочанная капуста, крыжовник, черная смородина, виноград, орехи, грибы, жилистое мясо, яйца, пресное молоко). Режим питания дробный, 6 раз в сутки. Пищу принимают небольшими порциями, переедание не допускается. После еды в течение 1,5-2 ч не следует принимать горизонтальное положение, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 часа до сна.
Источник
