Лекция. Анальгетические средства.
Это группа нейротропных средств, способных избирательно воздействовать на ЦНС, селективно подавляя болевую чувствительность. В отличии от анестетиков, неизбирательно подавляющих все виды чувствительности, анальгетики избирательно подавляют только болевую. Боль — защитная реакция организма, предупреждающая его о воздействии запредельных раздражающих факторов, что и позволяет человеку избегать разрушения.
В то же время, запредельная по интенсивности боль может сформировать состояние болевого шока, что может стать причиной смерти больного. Невысокая по интенсивности, но постоянная боль может причинять выраженное страдание больному человеку, ухудшая качество, и даже прогноз его жизни. Для борьбы с подобными видами патологической боли и применяются препараты анальгетиков.
Исходя из происхождения, механизмов действия и принципов применения, препараты анальгетиков классифицируют на 2 большие группы: препараты наркотических и ненаркотических анальгетиков.
Классификация анальгетических средств.
I. Препараты наркотических анальгетиков.
А. Классификация по химической структуре:
— производные фенантрена: морфин, бупренорфин
— производные фенилпиперидина: тримепиридин, фентанил
Б. Классификация по взаимодействию с разными подтипами опиоидных рецепторов:
— агонисты μ — и κ — рецепторов: морфин, тримепиридин,
— частичный агонист μ — рецепторов: бупренорфин
— агонист — антагонист μ — и κ — рецепторов: трамадол.
В. Препараты антагонистов опиоидных рецепторов: налоксон, налтрексон
II. Препараты ненаркотических анальгетиков.
1. Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики:
● ингибиторы циклооксигеназы центрального действия: ацетаминофен.
● нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен.
2. Препараты разных фармакологических групп с анальгетической активностью:
● блокаторы натриевых каналов
● ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов
● антагонисты глутаматных NМDА-рецепторов
3. Препараты со смешанным опиоидным-неопиоидным действием: панадеин и т. д.
Наркотические анальгетики.
Это наиболее доевняя группа анальгетических средств. Млечный сок головок снотворного мака люди в течении тысячелетий применяли для борьбы с болью. Наркотические анальгетики могут вызывать развитие пристрастия (наркоманию), что накладывает серьезные ограничения на их современное использование.
Механизм действия наркотических анальгетиков установлен вполне точно. В организме человека существуют 2 системы, связанные с болевой чувствительностью: ноцицептивная и антиноцицептивная. Ноцицептивная активируется при повреждении и формирует чувство боли — подробнее см. курс. патофизиологии. В ответ на запредельный болевой импульс запускает противоболевая антиноцицептивная система организма. Она представлена эндогенными опиоидными рецепторами и веществами — эндогенными опиоидами, на них влияющих: эндорфинами, энкефалинами, динорфинами. Эти вещества возбуждают опиоидные рецепторы, являясь их миметиками. В результате этого происходит повышение порога болевой чувствительности и меняется эмоциональная окраска боли. Все это и формирует самый мощный среди лекарственных средств анальгетический эффект. Помимо этого, препараты наркотических анальгетиков могут вызывать и другие эффекты, т. к. опиоидные рецепторы широко распространены в организме человека, как в ЦНС, так и на периферии. На сегодняшний день установлено, что существуют различные типы и подтипы опиоидных рецепторов, что и объясняет формирование множества эффектов наркотических анальгетиков. Наиболее значимыми являются реакции, получаемые при возбуждении следующих типов опиоидных рецепторов:
μ — формируется анальгезия, седативный эффект, эйфория, угнетение дыхания, уменьшается моторика кишечника, развивается брадикардия, миоз.
δ — формируется анальгезия, угнетение дыхания, уменьшается моторика кишечника.
κ — формируется анальгезия, эффект дисфории, уменьшается моторика кишечника, развивается миоз.
Старые препараты наркотических анальгетиков неизбирательно возбуждают все типы опиоидных рецепторов, обусловливая этим свою высокую токсичность. В последние годы синтезированы препараты наркотических анальгетиков, взаимодействующих лишь с определенными типами вышеописанных опиоидных рецепторов (в основном κ). Это позволило, сохранив высокую анальгетическую активность препаратов, в то же время резко понизить их токсичность, в частности, минимизировав рисчк развития пристрастия (наркомании).
Морфина гидрохлорид — выпускается в таблетках по 0,01 и в ампулах, содержащих 1% раствор в количестве 1 мл.
Препарат растительного происхождения, алкалоид снотворного мака. Из мака получают 2 разновидности алкалоидов: 1) производные циклопентанпергидрофенантрена: морфин, кодеин, омнопон; они и обладают четкой наркотической активностью; 2) производные изохинолина: папаверин, не обладающий наркотической активностью.
Назначается препарат перорально, п/к, в/в до 4 — х раз в день. Хорошо всасывается в ЖКТ, но биодоступность подобного пути введения мала (25%), из — за выраженной пресистемной элиминации в печени. Поэтому препарат чаще применяют парентерально. Морфин проникает через гистогематические барьеры, в частности через плацентарный, что в утробе матери парализует дыхание плода. В крови препарат на 1/3 связан с белками плазмы. Метаболизируется препарат в печени реакцией конъюгации с глюкуроновой кислотой, именно эти метаболиты и проникают через барьеры. На 90% препарат экскретируется с мочой, осттальное — с желчью, причем возможно возникновение энтеро-гепатической циркуляции. T ½ составляет около 2 часов.
Механизм действия см. выше. Морфин неизбирательно стимулирует все типы опиоидных рецепторв. Препарат оказывает прямое влияние на центры продолговатого мозга и черепномозговых нервов: понижает тонус дыхательного и кашлевого центров и повышает тонус блуждающего и глазодвигательного нервов. Морфин является гистаминолибератором, что увеличивает содержание последнего в крови и ведет к расширению периферических сосудов и депонированию в них крови. Это приводит к понижению давление в малом круге кровообращения.
О.Э. 1) мощный анальгетический (повышение порога боли, изменение эмоциональной окраски боли);
2) эйфория (изменение эмоциональной окраски боли);
3) седативный (изменение эмоциональной окраски боли);
4) мощный противокашлевой;
6) понижает давление в малом круге кровообращения.
П.П. 1) острая (шокогенная) боль, угрожающая жизни больного
2) хроническая боль у обреченных больных
3) кашель, угрожающая жизни больного
5) комплексная терапия больного с отеком легких
П.Э. Дисфория, эйфория (особенно опасна при повторном применении), лекарственная зависимость (пристрастие), толерантность (десенситизация опиоидных рецепторов при их фосфорилировании протеинкиназой), передозировка и смерть от паралича дыхания и сердечной деятельности. Тошнота, рвота, запоры, задержка мочеиспускания, брадикардия, понижение АД, бронхоспазм, гипергидроз, понижение температуры тела, сужение зрачка, повышение внутричерепного давления, тератогенный, аллергии.
Противопоказания к применению: при угнетении дыхания, детям до 14 лет, беременным, при черепно — мозговых травмах, при общем сильном истощении организма.
Тримепиридин (промедол) — выпускается в таблетках по 0,025 и в ампулах, содержащих 1 и 2% растворы в количестве 1 мл.
Синтетический агонист всех типов опиоидных рецепторов. Действует и применяется подобно морфину, создавался для его замены с целью уничтожения маковых плантаций. Отличия: 1) несколько уступает по активности и эффективности; 2) не проникает через плаценту и может быть применени для обезболивания родов; 3) обладает меньшим спазмогенным действием, в частности не провоцирует спазм мочевыводящих путей и задержку мочеиспускания, является препаратом выбора для обезболивания при почечной колике; 4) в целом лучше переносится.
Фентанил (сентонил) — выпускается в ампулах, содержащих 0,005% раствор в количестве 2 или 5 мл.
Назначается препарат в/м, чаще в/в, иногда вводится эпидурально, интратекально. Фентанил, вследствии высокой липофильности, хорошо проникает через ГЭБ. Метаболизируется препарат в печени, экскретируется с мочой. T ½ составляет 3 — 4 часа и удлиняется при использовании высоких доз препарата.
Синтетический препарат, производное пиперидина. Препарат намного липофильнее морфина, поэтому риск отсроченного угнетения дыхания изза распространения препарата по спинно-мозговой жидкости из места введения к дыхательному центру существенно снижен.
В организме пациента фентанил неизбирательно стимулирует все типы опиоидных рецепторов, действие и применение основано на стимуляции μ — рецепторов. Действует быстро (через 5 минут в сравнении с 15 у морфина), кратко. По анальгетической активности и токсичности фентанил примерно в сто раз превосходит морфин, что и определяет тактику применения препарата в медицине.
О.Э. 1) мощный анальгетический (повышение порога боли, изменение эмоциональной окраски боли);
2) эйфория (изменение эмоциональной окраски боли);
3) седативный (изменение эмоциональной окраски боли);
П.П. 1) острая (шокогенная) боль, угрожающая жизни больного;
2) хроническая боль у обреченных больных;
3) нейролептанальгезия при проведении определенных операций;
П.Э.см. морфин + ригидность скелетных мышц (при проведении операций + миорелаксанты), в высоких дозах — возбуждение ЦНС.
Противопоказания см. морфин.
Бупренорфин (норфин). Назначается препарат в/м, в/в, перорально, сублингвально, до 4 — х раз в сутки. Бупренорфин хорошо всасывается при любом пути введения. В крови на 96% связывается с белками плазмы. Метаболизируется препарат в печени, реакциями N — алкилирования и конъюгации. Большая часть препарата в неизмененном виде экскретируется с калом, часть — в виде метаболитов с мочой. T ½ составляет около 3 часов.
Является частичным агонистом μ — рецепторов, причем связывается с ними очень прочно (так T ½ комплекса μ — рецепторов + бупренорфин составляет 166 минут, а комплекса с фентанилом — около 7 минут). По своей анальгетической активности превосходит морфин в 25 — 50 раз.
О.Э. 1) мощный анальгетический (повышение порога боли, изменение эмоциональной окраски боли);
2) эйфория (изменение эмоциональной окраски боли);
3) седативный (изменение эмоциональной окраски боли);
П.П. 1) острая (шокогенная) боль, угрожающая жизни больного;
2) хроническая боль у обреченных больных;
3) нейролептанальгезия при проведении определенных операций;
П.Э.см. морфин, лучше переносится. Противопоказания см. морфин.
Трамадол является синтетическим аналогом кодеина, слабым стимулятором μ — рецепторов. Причем сродство к этому типу рецепторов у препарата в 6000 ниже такового морфина. Поэтому анальгетическое действие трамадола в целом невелико, и при легкой боли не уступает морфину, а вот при хронической и острой шокогенной боли морфину значительно уступает. Его анальгетический эффект также частично связан с нарушением обратного нейронального захвата норэпинефрина и серотонина.
Биодоступность при пероральном введении составляет 68%, а при в/м — 100%. Метаболизируется трамадол в печени, экскретируется с мочой через почки. T ½ трамадола составляет 6 часов, а его активного метаболита — 7,5 часов.
П.Э.см. морфин, выражены слабее + возбуждение ЦНС до судорог.
Буторфанол препарат селективных агонистов κ — рецепторов. Применяется в основном как анальгетик, при острой и хронической болях. По анальгетической активности превосходит морфин. В отличии от вышеперечисленных средств, при соблюдении дозового режима, значительно лучше переносится, не вызывает развития пристрастия.
При использовании препаратов наркотических анальгетиков возможно развитие случаев острых лекарственных отравлений. Этому способствует относительно малая широта терапевтического действия подобных лекарств, толерантность, заставляющая увеличивать дозы назначенных лекарств, низкая квалификация медперсонала.
Симптомы отравления следующие: миоз, брадикардия, угнетение дыхания, удушье, влажные хрипы при дыхании, сокращенный кишечник, затрудненное мочеиспускание, гипергидроз, влажные и цианотичные кожные покровы.
Специфические меры помощи при отравлении опиатами следующие: 1) для промывания желудка используют слаборозовый раствор перманганата калия, окисляющий опиаты, что подавляет их абсорбцию в ЖКТ и ускоряет выведение с калом; 2) из солевых слабительных отдают предпочтение натрию сульфату, не вызывающему угнетения ЦНС; 3) для прекращения энтеро-гепатической циркуляции опиатов назначают перорально холестирамин, их сорбирующий и ускоряющий выведение опиатов с калом; 4) в качестве антагонистов используют в/в налоксон, налтрексон
Налоксон — выпускается в ампулах, содержащих 0,04% раствор в количестве 1 мл.
Налоксон полностью всасывается в ЖКТ, но почти весь инактивируется при первом прохождении через печень, почему и используется исключительно парентерально. Метаболизируется препарат в печени путем реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой, экскретируется в основном с калом. T ½ составляет около 1 часа.
Является полным антагонистом опиоидных рецепторов, особенно сильно влияет на μ — рецепторы, блокируя их и вытесняя из связи с ними опиаты. Назначается препарат в/м, в/в до 4 — х раз в сутки.
О.Э. 1) блокирует все типы опиоидных рецепторов;
2) уменьшает токсическое действие опиатов;
П.П. Острое отравление опиатами.
Способность опиатов вызывать эйфорию может стимулировать развитие пристрастия (опиатную наркоманию), а это, в свою очередь, может формировать физическую и психическую зависимость. Лечение подобной патологии проводится врачами — наркологами, из лекарств может применяться налтрексон. Он, как и налоксон, является препаратом полных антагонистов опиоидных рецепторов, но его действие составляет 24 часа, что удобно для хронического лечения.
Для уменьшения случаев ятрогенной наркомании следует соблюдать следующие условия: 1) назначать препараты наркотических анальгетиков строго по показаниям; 2) соблюдать сроки лечения и дозовый режим; 3) избегать повторных курсов лечения; 4) отдавать предпочтение препаратам слабо или вообще не воздействующим на μ — рецепторы; 5) неуклонно повышать профессиональный уровень медработников. Также этим целям служит и приказ МЗ СССР № 330. В нем регламентируются все вопросы, касающиеся кругооборота наркотиков в стенах лечебного учреждения. Правила выписывания рецептов наркотических лекарств регламентирует приказ МЗСР РФ № 110.
Источник
