Итоговые задачи для лечебного дела

Клинические задачи по специальности » Хирургия » с ответами — часть 1

по специальности 060101 «Лечебное дело» ХИРУРГИЯ

С ОДЕРЖАНИЕ

Критерии оценок 3

Перечень дисциплин для тестовых заданий 4

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области хирургии для специальности 060101 «Лечебное дело» 5

О СНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ 5

Синдром кровотечения 5

Синдром повреждения 10

Синдром воспаления 38

Нарушения кровообращения 52

Синдром новообразования 57

Синдром острого живота 62

Синдром нарушения мочеотделения 81

Р ЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 86

И НСТРУКТИВНО — МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ 87

В ВЕДЕНИЕ

Целью итоговой государственной аттестации выпускников средних медицинских образовательных учреждений по специальности 060101 «Лечебное дело» является оценка качества и определение уровня знаний и умений, их соот-ветствие требованиям, изложенным в Государственном образовательном стандарте, дополнительным требованиям образовательного учреждения, а также квалификационной характеристике специалистов.

Предлагаемый сборник содержит проблемно-ситуационные задачи, задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях с эталонами ответов. Решение задач предполагает выявить у выпускников способность кли-нически мыслить, распознавать основную клиническую патологию и ее осложнения, определять правильную тактику ведения больного и оказание неотложной помощи, осуществлять профилактическую и реабилитационную деятель-ность, владеть техникой важнейших лечебно-диагностических манипуляций.

К РИТЕРИИ ОЦЕНОК

К РИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМНО — СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ :

5 «отлично» – комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом меж-дисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи с алгоритмами действий;

4 «хорошо» – комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоре-тические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; ло-гическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последователь-ное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алго-ритмом действий;

3 «удовлетворительно» – затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, тре-бующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий в соответствии с ситуацией возможен при на-водящих вопросах педагога, правильное последовательное, но неуверенное выполнение манипуляций; оказа-ние неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;

2 «неудовлетворительно» – неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение практических манипу-ляций, проводимое с нарушением безопасности пациента и медперсонала; неумение оказать неотложную по-мощь.

К РИТЕРИИ ОЦЕНКИ ПРИ РЕШЕНИИ ЗАДАЧ ПО ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

5 «отлично» – правильная оценка характера патологии, полное, последовательное перечисление действий с аргументацией каждого этапа;

4 «хорошо» – правильная оценка характера патологии, полное, последовательное перечисление действий за-труднение в аргументации этапов;

3 «удовлетворительно» – правильная оценка характера патологии; неполное перечисление или нарушение по-следовательности действий, затруднения в аргументации;

2 «неудовлетворительно» – неверная оценка ситуации или неправильно выбранная тактика действий, приво-дящая к ухудшению состояния пациента.

К РИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

( В СОСТАВЕ ЗАДАЧ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ БИЛЕТОВ )

5 «отлично» – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения мани-пуляций; практические действия выполняются последовательно в соответствии с алгоритмом выполнения ма-нипуляций; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпиднадзора; все действия обосновываются;

4 «хорошо» – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических манипу-ляций; практические действия выполняются последовательно, но не уверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени; рабочее место убирается в соответст-вии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога;

3 «удовлетворительно» – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических манипуля-ций; нарушена последовательность их выполнения; действия неуверенные, для обоснования действий необхо-димы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безо-пасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима;

2 «неудовлетворительно» – затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно вы-полнить практические манипуляции; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медпер-сонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используе-мыми материалами.

П ЕРЕЧЕНЬ ДИСЦИПЛИН ДЛЯ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ

Н АИМЕНОВАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ

К ОЛИЧЕСТВО ЗАДАЧ

1. Хирургия

2. Терапия

3. Педиатрия с детскими инфекциями

4. Акушерство и гинекология

5. Инфекционные болезни с эпидемиологией

6. Кожные и венерические болезни

7. Психические болезни

8. Нервные болезни

9. Глазные болезни

10. Болезни уха, горла, носа

11.Болезни зубов и полости рта

12. ВИЧ-инфекция / СПИД

Т РЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИ-СТОВ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 0401 «Л ЕЧЕБНОЕ ДЕЛО «

Фельдшер должен знать:

причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики хирургических заболеваний и травм;

основы онкологии; основы урологии.

Фельдшер должен уметь:

осуществлять реабилитацию и диспансеризацию хирургических больных; оказать неотложную помощь при хирургических болезнях и травмах:

организовать и осуществить транспортирование пациента в лечебно-профилактическое учреждение;

обеспечить инфекционную безопасность пациента и медицинского персонала в условиях хирургического ста-ционара и операционной;

диагностировать острые хирургические заболевания и травмы; оценить результаты дополнительных методов исследования; оформить медицинскую документацию;

оказать помощь при неотложных состояниях.

О СНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

В присутствии фельдшера ФAП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани ниж-ней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение.

Объективно: в области передне-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь.

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему и аргументируйте каждый этап.

Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации.

Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует – значит повреждена артерия.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:

а) остановка кровотечения;

б) введение анальгетиков (например, раствора анальгина); в) туалет раны;

г) наложение стерильной повязки на рану;

Все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках;

д) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой;

е) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.

Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна раз-витием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плече-вой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут).

Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный мате-риал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования.

Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей.

На голое тело жгут не накладывается – прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максималь-но близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены. В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше.

Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут осла-бить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 минут.

Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо.

В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизи-тельно на границе средней и верхней трети.

Объективно: Состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверх-ностное, частое.

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

Продемонстрируйте технику пальцевого прижатия артерии и наложение жгута с целью остановки кровотечения, приме-нительно к данной ситуации (на фантоме).

Диагноз: Ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение.

Ставится на основании:

а) анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения;

б) объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое.

Алгоритм оказания неотложной помощи

Должен выполняться четко, высоко профессионально, т.к. ранение сонной артерии – одно из самых опасных для жизни. а) Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на сере-

Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 минут пути, на-ложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежа-ние сдавливания трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен.

Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой. Жгут должен бросаться в глаза!

б) Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кро-воснабжения головного мозга).

в) Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).

г) Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока. д) Начать оксигенотерапию, при необходимости ВВЛ, ИВЛ с целью повышения оксигенации крови.

е) Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гепоксии. ж) Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями.

з) При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокорттикойдными гормонами, дофаминэргическими препара-тами).

Все манипуляции выполняются в перчатках.

Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

К фельдшеру обратилась женщина, страдавшая варикозным расширением вен нижних конечностей, во время уборки сахар-ной свеклы повредила тяпкой ногу.

Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети рубленая рана с неровными осадненными краями 4,5х3 см, загрязнена землей, кровотечение непрерывной струей темного цвета.

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

Продемонстрируйте технику остановки кровотечения применительно к данной ситуации на фантоме.

Диагноз: Рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль;

б) данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции;

б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли;

в) произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера;

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирургическое отделе-ние ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка;

д) транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения ( на фантоме ) .

Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько ме-сяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отме-тил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул — такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить.

При осмотре : некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Какие дополнительные исследования следует провести.

Расскажите об объеме доврачебной неотложной помощи.

Составьте диагностическую и лечебную программу для данного больного в условиях стационара.

Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью гемагглютинирующих стандартных сыво-роток.

Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.

О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза-больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.

Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки

На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения.

3.Алгоритм оказания неотложной помощи.

Строгий постельный режим.

Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков.

Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи.

Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемоди-намики.

В условиях клиники для уточнения диагноза показано:

ФГДС. Если содержимое желудка кровь, — кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологиче-ским раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.

Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кро-вотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение крови, плазмы, по-лиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон — аминокапроновой кислоты, раствора ди-цинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Че-рез рот ничего не дают.

Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермола-зерную коагуляцию.

При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.

В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство. Эта операция на высоте кровотечения — мера вынужденная.

Практическая манипуляция-выполняется согласно алгоритму.

В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин доставлена пострадавшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды.

Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей ―не хватает воздуха‖. АД – 60/40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая автома-шина за левую половину туловища и отбросила на тротуар.

Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной полости, экс-прессанализ крови показал низкий уровень Hb в крови 54 г/л. Больная была осмотрена фельдшером приемного покоя.

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого решения, если в участковой больнице не было врача-хирурга, а расстояние до ЦРБ 35 км?

Составьте набор инструментов для лапароцентеза.

1. На основании анамнеза и данных объективного исследования у пострадавшей предположительный диагноз: травма-тический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненного геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических показателей (АД – 60/40 мм рт ст., частота пульса – 140 уд мин), уровень Hb 54 г/л ука-зывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл.

2. Алгоритм оказания доврачебной помощи:

Больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на себя хирургиче-скую бригаду.

До прибытия бригады необходимо обеспечить: а) полный покой;

б) холод на живот;

в) вливание кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал, альбумин); г) сосудотонизирующие средства (норадреналин, мезатон, допамин) в/в капельно;

д) определить группу крови, Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь.

5. Набор составить согласно алгоритму.

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лет с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной же-лезы. Рак молочной железы IV стадии T4 N 2 M1, множественные метастазы в лѐгкие. Установлен два года назад.

Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии.

При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме.

Рак правой молочной железы IV стадии T 4 N 2 M 1, множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера.

Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходи-ма пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плев-рит, а пальпация органов брюшной полости – метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфиче-ский асцит.

Измеряются пульс, артериальное давление.

Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами:

Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.

Затем производится тугая тампонада раны.

Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной.

Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в 0,3% р-р викасола 2 мл,дать выпить горя-чий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл.

В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического дейст-вия (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль).

Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологи-ческого диспансера.

Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Фельдшера срочно вызвали на дом, пациент-бухгалтер, 65 лет, после акта дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не останавилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области заднего прохода, частые кро-вотечения от несколько капель до струйного при дефекации, кровь не смешивается с калом.

Объективно : при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки в кожу, имеются сине-багрового цвета узлы, напряженные наощупь, один из которых обильно кровоточит.

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

Продемонстрируйте технику наложения-Т образной повязки на промежность (на фантоме).

Диагноз — геморроидальное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода, частые кровоте-чения при дефекации.

б) данных объективного исследования: наличие множественных напряженных наощупь геморроидальных узлов, один из которых кровоточит.

Алгоритм оказания неотложной помощи.

а) уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами;

б) обработать анальную область раствором антисептика (перманганат калия, фурацилин);

в) наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения. г) холод на анальную область;

д) введение гемостатических препаратов (10% р-р глюконата кальция, хлорида кальция 10 мл);

е) вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ для решения во-проса дальнейшей лечебной тактики;

ж) транспортировать больного необходимо на носилках, в положении лежа на спине с приподнятым тазом.

Демонстрация техники наложения Т-образной повязки на промежность на фантоме согласно алгоритму.

Источник