Меню

Формула расчета клиренса креатинина для коррекции доз лекарственных препаратов

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
У ПАЦИЕНТОВ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Большинство антимикробных препаратов частично или полностью выделяется через почки. Поэтому у пациентов с нарушенной функцией почек режимы их дозирования (дозу и/или интервалы между введениями) необходимо корректировать. В противном случае увеличивается Т1/2 препаратов, причем иногда значительно, что ведет к их кумуляции в организме и повышению риска развития токсических эффектов. Исключение составляют препараты, для которых характерен преимущественно внепочечный путь выведения из организма. Они не кумулируются у пациентов с почечной недостаточностью и, следовательно, могут назначаться им в обычных дозах (табл. 24).

Как известно, одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая фильтрация, которую можно оценивать путём расчета клиренса креатинина. Существуют различные способы определения клиренса креатинина исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови и моче. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать клиренс креатинина у взрослых пациентов.

Таблица 24. Антимикробные препараты, применяемые при почечной
недостаточности в обычных дозах

Антибактериальные
Азитромицин
Бензатин бензилпенициллин
Бензилпенициллин прокаин
Джозамицин
Доксициклин
Клиндамицин
Линезолид
Метронидазол
Мидекамицин
Мидекамицина ацетат
Оксациллин
Орнидазол
Пефлоксацин
Рифампицин
Рокситромицин
Спектиномицин
Спирамицин
Тинидазол
Феноксиметилпенициллин
Фузидиевая кислота
Фуразолидон
Хлорамфеникол
Цефаклор
Цефоперазон
Цефтриаксон
Эритромицин
Противотуберкулёзные
Пиразинамид Рифабутин
Противогрибковые
Гризеофульвин
Итраконазол
Кетоконазол
Леворин
Нистатин
Противопротозойные
Мефлохин
Пириметамин
Хинин
Противогельминтные
Албендазол
Левамизол
Мебендазол
Празиквантель

Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft D.W., Gault M.H., 1976). Для расчета клиренса креатинина по этим формулам необходимо знать только один биохимический параметр — креатинин сыворотки крови, определение которого возможно в любой лаборатории. С учетом того, что в России принято выражать содержание креатинина сыворотки в мкмоль/л, ниже приводятся модифицированные варианты этих формул:

ДЛЯ МУЖЧИН:

клиренс креатинина = [140 — возраст (лет)] × масса тела (кг)
креатинин сыворотки (мкмоль/л) × 0,8

ДЛЯ ЖЕНЩИН:

клиренс креатинина = [140 — возраст (лет)] × масса тела (кг)
креатинин сыворотки (мкмоль/л) × 0,8
× 0,85

Данные формулы применимы для взрослых пациентов с любой массой тела (нормальная, сниженная, избыточная), но при ожирении вместо фактической следует использовать долженствующую массу тела. В повседневной клинической практике иногда можно обходиться без расчета клиренса креатинина, используя метод его ориентировочной оценки (табл. 25).

Таблица 25. Ориентировочное определение клиренса креатинина

(По Amsden G.W., Schentag J.J., 2000)

Концентрация креатинина в сыворотке Клиренс креатинина, мл/мин
мг% мкмоль/л
40
2-4 177-354 20-40
4-8 354-707 10-20

Для расчета клиренса креатинина у детей используется формула Шварца (Schwarz G.L. и соавт., 1976):

клиренс креатинина = длина тела (см)
креатинин сыворотки (мкмоль/л) × 0,0113
× k

где k — возрастной коэффициент пересчета:

  • 0,33 — недоношенные новорожденные до 2 лет;
  • 0,45 — доношенные новорожденные до 2 лет;
  • 0,55 — дети 2-14 лет;
  • 0,55 — девочки старше 14 лет;
  • 0,70 — мальчики старше 14 лет.

Исходя из степени почечной недостаточности и ее влияния на экскрецию ЛС все антимикробные препараты можно разделить на 3 группы:

I. Препараты, которые применяются в обычной дозе (табл. 24).

II. Препараты, противопоказанные при почечной недостаточности. Они экскретируются с мочой в активной форме и характеризуются особо выраженной кумуляцией при нарушении функции почек (табл. 26).

III. Препараты, режимы дозирования которых изменяются в зависимости от степени почечной недостаточности (табл. 27, 28).

Читайте также:  Правила оптовой торговли лекарственными средствами 2010

Таблица 26. Антимикробные препараты, противопоказанные
при почечной недостаточности

Сульфаниламиды и ко-тримоксазол *

* При клиренсе креатинина Препарат T1/2 (ч) норма/ПН * Клиренс креатинина, мл/мин 10 Амикацин 1,4-2,3/17-150 60-90% каждые 12 ч 30-70% каждые 12-18 ч 20-30% каждые 24-48 ч Гентамицин 2-3/20-60 60-90% каждые 12 ч 30-70% каждые 12 ч 20-30% каждые 24-48 ч Тобрамицин 2-3/20-60 60-90% каждые 12 ч 30-70% каждые 12 ч 20-30% каждые 24-48 ч Нетилмицин 2-3/35-72 50-90% каждые 12 ч 20-60% каждые 12 ч 10-20% каждые 12 ч Стрептомицин 2-3/30-80 50% каждые 24 ч 50% каждые 24-72 ч 50% каждые 72-96 ч

Однократное введение аминогликозидов
Клиренс креатинина, мл/мин > 80 60-80 40-60 30-40 20-30 10-20 * ПН — почечная недостаточность.

Таблица 28. Дозы антимикробных препаратов при почечной недостаточности

(По Kampf D., 2000; Gilbert D.N. и соавт., 2000; Bartlett J.B., 2000)

Препарат Разовая доза, г Интервал между введениями, ч (дозы)
Клиренс креатинина, мл/мин
> 80 80-50 50-10 * 12 (0,5 г) **
Цефотаксим 0,5-2,0 8-12 8-12 12-24 24
Цефтазидим 1,0-2,0 8-12 8-12 12-24 24-48
Цефуроксим 0,75-1,5 8 8 8-12 24 (0,75 г)
Монобактамы
Азтреонам 1,0-2,0 6 8-12 12-24 24
Карбапенемы
Имипенем 0,5-1,0 6-8 6-8 (0,5 г) 8-12 (0,5 г) 12 (0,5 г)
Меропенем 0,5-1,0 8 8 12 24
Макролиды
Кларитромицин 0,25-0,5 12 12 12-24 24
Линкосамиды
Линкомицин, внутрь 0,5 6-8 6-8 8-12 12 (0,25)
Линкомицин, парентерально 0,6-1,2 12 12 12 12 (0,2-0,4)
Фторхинолоны
Левофлоксацин, внутрь 0,25-0,5 24 24 24 (0,25 г) 24 (0,125 г)
Левофлоксацин, в/в 0,5 24 24 24 (0,25 г) 24 (0,125 г)
Ломефлоксацин 0,4 24 24 24 (0,2) Нет данных
Моксифлоксацин 0,4 24 24 24 *** Нет данных
Норфлоксацин 0,4 12 12 24 24
Офлоксацин 0,2-0,4 12 12 24 24 (0,1-0,2 г)
Ципрофлоксацин, внутрь 0,25-0,75 12 12 12 (0,25 г) 24
Ципрофлоксацин, в/в 0,2-0,4 12 12 12 (0,25 г) 24
Гликопептиды
Ванкомицин 1,0 12 12 24-96 4-7 сут
Тейкопланин 0,4 24 48 48 72
Сульфаниламиды/триметоприм
Ко-тримоксазол **** 2-5 мг/кг 6-12 18 24 Не применяют
Полимиксины
Полимиксин В 1,0-1,5 мг/кг 12 24 48-72 5 сут
Противотуберкулёзные препараты
Изониазид 0,3 24 24 24 (0,15 г) 24
Капреомицин 1,0 24 24 24-48 (7,5 мг/кг) 72 (7,5 мг/кг)
Этамбутол 15-25 мг/кг 24 24 (15 мг/кг) 24-36 (15 мг/кг) 48 (15 мг/кг)
Этионамид 0,5-1,0 г/сут
(в 1-3 приёма)
Обычная доза Обычная доза Обычная доза 48 (5 мг/кг)
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В 0,03-0,07 24 24 24 24-36
Флуконазол 0,2-0,4 24 24 24 (0,2 г) 48 (0,2 г)
Флуцитозин 2,5 6 6 24 48 (2,0 г)
Противовирусные препараты
Ацикловир 5-10 мг/кг 8 8 12 (5-7,5 мг/кг) 24 (5-7,5 мг/кг)
Валацикловир 1,0 8 8 12-24 24 (0,5 г)
Ганцикловир 5 мг/кг 12 12-24 24 (3 мг/кг) 24 (1,5 мг/кг)
Занамивир 0,01 12 12 Нет данных Нет данных
Ламивудин 0,15 12 12 24 (0,1-0,15 г) 24 (0,025-0,05 г)
Озельтамивир 0,075-0,15 12 12 24 (0,075 г) Не применяют
Римантадин 0,1 12 12 12 24
Фамцикловир 0,5 8 8 12-48 (0,25-0,5 г) 48 (0,25 г)
Фоскарнет 60 мг/кг 8 8-12 12 (30 мг/кг) 24 (30 мг/кг)
Противопротозойные
Атовахон 0,5-0,75 12 12 12 Нет данных
Дапсон 0,05-0,1 24 24 24 Нет данных
Пентамидин 4 мг/кг 24 24 24-36 48
Хинакрин 0,1 8 8 Нет данных Нет данных
Хлорохин 0,5 12-24 12-24 12-24 12-24 (0,25 г)

* При клиренсе креатинина 30-15 мл/мин

** При клиренсе креатинина *** Нет данных о применении при клиренсе креатинина **** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму (внутривенное введение)

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0701.shtml

Дата последнего изменения: 24.05.2004 19:36

Источник

Функциональное состояние почек и сердечно-сосудистый риск

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

18. Функциональное состояние почек и сердечно-сосудистый риск

Результаты крупных эпидемиологических исследований (NHANES III, Okinawa Studу и др.) последних десятилетий показали высокую распространенность нарушения функции почек в общей популяции (10–20 %), при этом почечная дисфункция у пациентов с ССЗ, СД отмечается значительно чаще и ассоциируется со значительным увеличением риска ССО и смерти, в том числе при ОКС, ИМ, вмешательствах по реваскуляризации миокарда [283–289]. При ХСН уровень летальности обратно пропорционален скорости СКФ, которая является таким же значимым прогностическим фактором, как и величина фракции выброса ЛЖ или функциональный класс СН по NYHA [291–293]. Даже незначительное снижение функциональной способности почек ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска, который возрастает обратно пропорционально уровню СКФ, и при СКФ 2 , которые прослеживаются в течение 3 и более месяцев, независимо от характера и этиологии нефропатии. Маркерами ХБП являются альбуминурия и СКФ, а величина последней используется для разграничения стадий заболевания (таблица 15) и в качестве прогностического фактора.

Таблица 15. Стадии хронической болезни почек

Стадия Описание СКФ (мл/мин/1,73 м 2 )
Есть ФР ХБП > 90
1 Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ ≥ 90
2 Повреждение почки с незначительно сниженной СКФ 60–89
3 Умеренное снижение СКФ 30–59
4 Выраженное снижение СКФ 15–29
5 ТХПН 2 )
СКФ* = 175 × (креатинин сыворотки, мг/дл)-1,154 × (возраст, годы)-0,203
СКФ* = 175 × (креатинин сыворотки, мкмоль/л/88.4)-1,154 × (возраст, годы)-0,203
*для женщин результат умножают на 0,742.

Формула Кокрофта-Голта (мл/мин)
Клиренс креатинина* = 88 × (140-возраст, годы) x масса тела, кг/72 x креатинин сыворотки, мкмоль/л
Клиренс креатинина* = (140-возраст, годы) x масса тела, кг/72 х креатинин сыворотки, мг/дл
*для женщин результат умножают на 0,85

Общим недостатком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.

Недавно предложена новая формула CKD-EPI, расчет по которой дает более точные результаты, в том числе и при сохранной функциональной способности почек.

Формула CKD-EPI (мл/мин/1,73 м 2 )
Для мужчин: СКФ* = 141×min (Scr**/0,9), 1)-0,411 × max (Scr**/0,9), 1)-1,209 × 0,993Возраст
Для женщин: СКФ* = 144×min (Scr**/0,7), 1)-0,329 × max (Scr**/0,7), 1)-1,209 × 0,993Возраст
**креатинин сыворотки, мг/дл

При беременности, крайних значениях возраста и размеров тела, тяжелой белково-энергетической недостаточности, пара- и тетраплегиях, вегетарианской диете, быстро меняющейся функции почек и перед назначением нефротоксичных препаратов расчетный метод определения СКФ не позволяет достоверно оценить функцию почек, вследствие чего необходимо определять клиренс креатинина по его концентрации в крови и моче.

Экскреция белка с мочой. В норме экскреция белка с мочой у взрослых составляет 50 мг/сут, альбумина – 10 мг/сут. Повышенная экскреция альбумина является чувствительным маркером повреждения почек при СД и АГ и, при отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Прогностическое значение МАУ в отношении развития ССО очень велико, что обуславливает необходимость определения уровня экскреции альбумина с мочой. Для первоначальной оценки допускается качественное определение с использованием тест-полосок, однако мониторинг экскреции белка с мочой следует осуществлять количественными методами.

В зависимости от метода определения, диагностическими считаются уровни альбумина/белка, представленные в таблице 16.

Таблица 16. Определение альбуминурии и протеинурии

Метод определения Норма МАУ Альбуминурия или клиническая протеинурия
Протеинурия Суточная экскреция 300 мг/сут.
Тестовые полоски 30 мг/дл
Отношение белок/ креатинин 300 мг/сут.
Тестовые полоски 3 мг/дл
Отношение альбумин/ креатинин 250мг/г (М)
355 мг/г (Ж)

Примечание: * Использование одинаковых значений для мужчин и женщин приводит к гипердиагностике поражений почек у женщин. Рекомендации Американской ассоциации диабета определяют разграничивающие значения между нормой, МАУ и протеинурией 30 и 300 мг/г независимо от пола; ** Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ определяют диагностические значения МАУ как суточную экскрецию альбумина с мочой 30–300 мг/сут. или отношение альбумин/креатинин в произвольной порции мочи > 22 мг/г у мужчин и > 31 мг/г у женщин.

Определение МАУ и расчет СКФ имеют самостоятельное и взаимодополняющее диагностическое значение, отражая протеинурический и непротеинурический механизмы прогрессирования нефропатии при АГ с и без СД.

ФР развития ХБП во многом совпадают с ФР ССЗ, важнейшими из них являются возраст, А Г, гипергликемия, дислипидемия, гипеурикемия и ожирение. По мере снижения функциональной способности почек (снижение СКФ 2 ) все большее значение приобретают “почечные” факторы сердечно-сосудистого риска, к которым относится протеинурия, активация РАС, гипергомоцистеинемия, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, снижение продукции эритропоэтина с развитием анемии [294, 295].

Лечение ХБП направлено на торможение прогрессирования заболевания и предупреждение развития ССО. Предложенная в последние годы нефропротективная, а, учитывая наличие общих ФР, и кардиопротективная стратегия включает в себя несколько обязательных компонентов: нормализацию АД, снижение или обратное развитие МАУ и протеинурии, компенсацию СД, коррекцию анемии, дислипидемии и фосфорно-кальциевого обмена, а также предупреждение острого снижения функции почек.

На сегодняшний день убедительно доказано первостепенное значение достижения целевого АД для замедления нарушения функции почек у больных с МАУ, протеинурией и ХПН. Целевым уровнем у пациентов с ХБП является АД 2 ) необходима коррекция стартовой дозы ИАПФ и некоторых БРА.

Коррекция дислипидемии у пациентов с ХБП проводится в соответствии с рекомендациями по профилактике и лечению атеросклероза.

Анемия, вызванная снижением продукции эритропоэтина, является прогностически неблагоприятным фактором как в отношении ССЗ, так и почечной патологии, что обусловлено развитием тканевой гипоксии и фиброза. При назначении эритропоэзстимулирующих препаратов для лечения анемии у пациентов с кардиальной патологией, учитывая результаты исследований CREATE, TREAT и CHOIR, не рекомендуется стремиться к значениям гемоглобина ≥120 г/л по соображениям сердечно-сосудистой безопасности [296–299].

Несмотря на широкую распространенность ХБП и ассоциированный с ней высокий сердечнососудистый риск, ХБП часто остается недиагностированной, а осведомленность пациентов о наличие у них заболевания очень низка. Скрининг ХБП должен занять важное место в структуре профилактики как почечной, так и сердечной патологии. Основной задачей должно стать выявление ранних стадий болезни и выделение групп с высоким риском развития этой нефропатии, прежде всего в популяции больных ССЗ и СД.

Источник

Народные средства © 2021
Внимание! Информация, опубликованная на сайте, носит исключительно ознакомительный характер и не является рекомендацией к применению.